707 приказ квалификационные требования

Содержание:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 октября 2015 г. N 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 октября 2015 г. N 707н
«Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»

С изменениями и дополнениями от:

В соответствии с пунктом 5.2.2 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 6, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333), приказываю:

1. Утвердить Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

Обновлены квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».

Они дифференцированы по специальностям. Указано, каким уровнем профобразования необходимо обладать для занятия соответствующих должностей.

Также установлены требования к дополнительному профобразованию. В их числе — повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 октября 2015 г. N 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 октября 2015 г.

Регистрационный N 39438

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 27 октября 2015 г.

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Минздрава России от 15 июня 2017 г. N 328н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Минздрав изменил квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием (скачать текст приказа)

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.06.2017 № 328н «О внесении изменений в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „Здравоохранение и медицинские науки“»

Министерство здравоохранения внесло изменения в квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки». Соответствующий Приказ № 328н от 15.06.2017 г был зарегистрирован Минюстом 3 июля и опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации.

Требования к специалистам с высшим образованием были утверждены Приказом Минздрава № 707н от 8.10.15 г. Новый документ устраняет некоторые неточности предыдущего приказа. К примеру, в старой версии в качестве «дополнительного профессионального образования» для некоторых специальностей было обязательное требование подготовки в интернатуре. Однако интернатура для фармацевтических специальностей была упразднена с утверждением в 2016 году нового Федерального государственного образовательного стандарта. Поэтому теперь требования изменили на необходимость прохождения подготовки в интернатуре или ординатуре.

Кроме этого, новый приказ вводит новую специальность «Фармация». Такой специалист должен иметь высшее образование — специалитет по специальности «Фармация» и может занимать должности «Провизор» и «Провизор-технолог».

Это изменение актуально для тех, кто получил образование по образовательной программе по специальности «Фармация» (уровень специалитета) после 1 января 2016 г. и прошедших аккредитацию.

Медицинский юрист — о новых требованиях Минздрава к медработникам

Подпишись на нас в Telegram

15 июня 2017 года Министерством здравоохранения России был утвержден приказ № 328н «О внесении изменений в квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».

Изменения в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденные приказом Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н, несомненно заслуживают качественного анализа, поскольку Факультет медицинского права неоднократно (например, в серии статей, посвященных профессиональным стандартам) указывал на необходимость внесения изменений в приказ Минздрава России № 707н.

Новые специальности и старые ошибки

Итак, какие же изменения были внесены Минздравом в упомянутый указ? В первую очередь, необходимо отметить появление в Квалификационных требованиях шести новых специальностей: «Леченое дело»; «Медико-профилактическое дело»; «Медицинская биохимия»; «Медицинская биофизика»; «Медицинская кибернетика»; «Сестринское дело»; «Фармация». Особенностью данных специальностей является то, что работа по ним предполагает получение высшего образования (специалитета, кроме «Сестринского дела» для которого предусмотрен бакалавриат) без прохождения интернатуры/ординатуры. Безусловно, включение данных специальностей в Приказ № 707н можно приветствовать, поскольку этим достигается хотя бы частичное соответствие медицинских и фармацевтических специальностей высшего образования приказу Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования» и приказу Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Кроме того, приказ № 328н устранил ряд расхождений между приказом Минобрнауки России №1061 и приказом Минздрава России №707н. Так, следует отметить, что изменения, внесенные приказом № 328н частично решили проблему смешения двух различных специальностей «педиатрия» (мы писали об этом в статье «Особенности профессионального стандарта врач-педиатр участковый»).

Напомним, что согласно приказу Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования» имеется две одноименные квалификации «врач-педиатр». Так, квалификация «врач-педиатр» присваивается в случае получения высшего образования в форме специалитета по специальности 31.05.02 «Педиатрия». Но в тоже время квалификация «врач-педиатр» присваивается и после подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры по специальности 31.08.19 «Педиатрия». Таким образом, сложилась недопустимая ситуация, когда одним термином обозначают две абсолютно разные квалификации, соответствующие двум разным специальностям и разным уровням подготовки.

Новый приказ № 328н внес изменения в квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием, добавив в него специальности не требующие получения послевузовского образования в форме ординатуры/интернатуры. При этом в отношении педиатров он не добавлял новую специальность (что вряд ли можно считать правильным), а внес в текст приказа примечание согласно которому «для лиц, получивших образование по основной образовательной программе в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования по специальности 31.05.02 Педиатрия (уровень специалитета) после 1 января 2016 года и прошедших аккредитацию специалиста, подготовка в интернатуре/ординатуре не является обязательной при замещении должностей врача-педиатра участкового». Указанное изменение приводит приказ Минздрава России №707н в соответствие с приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061. Однако, на наш взгляд, внесенные изменения недостаточны. Хотя они и дают возможность молодым выпускникам медицинских ВУЗов без последипломного образования работать на должности участкового врача-педиатра, само наименование должности, предложенное в приказе № 328н неудачно, поскольку совпадает с наименованием должности на которой работают педиатры, закончившие ординатуру. Мы полагаем, что такое неудачное наименование должности может привести к нарушению права пациента на получение, при выборе врача, информации о врачах, об уровне их образования и квалификации. В этом случае пациент не сможет понять кого обозначает должность «врач-педиатр участковый» – врача без последипломного образования или врача уже закончившего ординатуру. Да и врачам, получившим постдипломное образование должно быть справедливо обидно такое положение дел.

Фигаро здесь, Фигаро там

В отношении других нововведенных специальностей, приказ №328н, очевидно, все же решил ориентироваться на недавно принятые профессиональные стандарты и повторил ряд ошибок, содержащихся в этих стандартах. Так, повторились ошибки, допущенные в соответствующих профстандартах: неправильное наименование должности выпускников-стоматологов без послевузовского образования как «врач-стоматолог» ( по нашему мнению, такую должность необходимо предоставлять лишь врачам, закончившим ординатуру) вместо «врача стоматолога общей практики»; возможность занимать одну и ту же должность «провизора-технолога» как фармацевтам только что окончившим ВУЗ без последипломного образования, так и фармацевтам, окончившим ординатуру/интернатуру; возможность занимать одну и ту же должность «врача-терапевта участкового» врачам, имеющим абсолютно разную квалификацию (специалитет по «лечебному делу», ординатуру по «терапии», ординатуру по «общей врачебной практике (семейной медицине)»). Подробнее об этих ошибках можно прочитать в наших статьях «Анализ профстандартов «Врач-стоматолог» и «Провизор»: ошибки законодателя» и «Профессиональный стандарт «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый») и его особенности».

Что же касается должностей, которые могут занимать выпускники специальности «Медико-профилактическое дело», то тут нормы приказа №328н противоречат даже сравнительно недавно утвержденному соответствующему профессиональному стандарту (Приказ Минтруда России от 25.06.2015 №399н). Так, согласно указанному профстандарту специалист в области медико-профилактического дела, окончивший специалитет может работать на 18 различных должностях. В то же время, согласно приказу Минздрава России № 328н предусмотрено только 2 должности – «врач по общей гигиене» и «врач-эпидемиолог». Факультет медицинского права поддерживает сокращение количества должностей, предусмотренных для специалистов в области медико-профилактического дела (и считает, что изменения, направленные на сокращение количества возможных должностей должны быть внесены и в профстандарт), однако не может согласиться с выбранными в приказе №328н должностями. Во-первых, федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по специальности 32.05.01 Медико-профилактическое дело, утвержденный Приказ Минобрнауки России от 16.01.2017 № 21 не ограничивает круг профессиональных задач специалиста, прошедшего соответствующее обучение, исключительно гигиеной и эпидемиологией. Во-вторых, должность «врач по общей гигиене» также предусмотрена для выпускников интернатуры/ординатуры по специальности «общая гигиена», а «врач эпидемиолог» – для выпускников интернатуры/ординатуры по специальности «эпидемиология», что может привести к работе на одних и тех же должностях (с одинаковыми трудовыми и/или служебными обязанностями) врачей разных квалификаций. Очевидно авторы приказа хотели приблизить терминологию к приказу Минобрнауки России № 1061, однако не учли, что им устанавливается квалификация, а не должность. Следует отметить, что Факультет медицинского права всегда считал необходимым сочетать разумную критику тех или иных положений нормативно-правовых актов с конструктивными предложениями по их усовершенствованию. В данном случае нам кажется наиболее рациональным предусмотреть единое название должности для выпускников по специальности «медико-профилактическое дело» – врач по медицинской профилактике. Такая должность присутствует в Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н, но до сих пор так и не была упомянута ни в первоначальном тексте приказа Минздрава России № 707н ни в изменениях, внесенных приказом №328н

Также неудачными следует признать предложенные в приказе №328н наименования должностей для выпускников специалитета по специальностям «Медицинская биохимия»; «Медицинская биофизика»; «Медицинская кибернетика» (профстандарты для данных специальностей пока что не утверждены).

Так, например, для выпускника медицинской кибернетики предлагается должность «врач-статистик». Однако такая же должность предусмотрена для 2 (!) специальностей, предусматривающих завершение ординатуры: «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы». Кроме всех прочих, на должность врача-статистика могут претендовать и окончившие интернатуру по специальности «Управление сестринской деятельностью». Довольно спорной является и название должности – «врач-статистик». Ведь профессиональные задачи, на решение которых ориентированно обучение по специальности «Медицинская кибернетика» не ограничены медицинской статистикой. Согласно федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования по специальности 30.05.03 Медицинская кибернетика (уровень специалитета), утвержденному Приказом Минобрнауки России от 12.09.2016 № 1168, выпускник, освоивший программу, должен быть готов решать такие профессиональные задачи как: диагностика заболеваний и патологических состояний пациентов; проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию и профилактике заболеваний среди населения; анализ, создание, внедрение и эксплуатация медицинских информационных систем и коммуникационных технологий; соблюдение основных требований информационной безопасности к разработке новых методов и технологий в области здравоохранения и многое другое. Отмечаем, что указанные профессиональные задачи не имеют прямого отношения к медицинской статистике – и тем более странным представляется название должности для такого специалиста.

Что же касается выпускников «Медицинской биохимии» и «Медицинской биофизики» — то наименования их должностей тоже совпадают с наименованиями должностей специалистов, закончивших ординатуру: соответственно, врачом клинической лабораторной диагностики может быть как только что окончивший специалитет по медицинской биохимии, так и уже закончивший ординатуру по «клинической лабораторной диагностике»; врачом функциональной диагностики может быть как только что окончивший специалитет по медицинской биофизике, так и так и уже закончивший ординатуру по «функциональной диагностике».

Учитывая склонность к дублированию ошибок в Квалификационных требованиях и профессиональных стандартах, мы имеем все основания опасться того, что будущие профессиональные стандарты специалистов по медицинской кибернетике, медицинской биохимии и медицинской биофизики получат «в наследство» все ошибки, совершенные при подготовке приказа Минздрава России №328н.

Квалификационные требования и… гендерная дискриминация

Впрочем, в приказе № 328н в отношении новых специальностей имеются и свои собственные ошибки, и неточности, никак не связанные с профстандартами. Наиболее ярким примером является наименование должностей выпускниц по специальности «сестринское дело» (предусматривает окончание бакалавриата). Согласно приказу № 328н данная специальность предусматривает работу на следующих должностях: «медицинская сестра общей практики», «медицинская сестра по паллиативной помощи», «медицинская сестра по профилактике», «медицинская сестра по реабилитации». Из названия этих должностей становится понятно, что Минздрав хотел скоррелировать должностные обязанности медсестер и разновидности медицинской помощи, закрепленные в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Тем не менее они не имеют ничего общего с терминологией должностей среднего медицинского персонала, закрепленного в законодательстве. Так, например, приказ Минобрнауки России № 1061 предусматривает для обучившихся по направлению «сестринское дело» получение квалификации «академическая медицинская сестра». Конечно же, можно возразить, что квалификация и должность – это не одно и тоже (хотя у медицинских работников, их названия достаточно часто совпадают). В номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников утвержденной приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1183н встречаются 22 должности медицинских сестер. Однако ни «медицинская сестра общей практики» ни «медицинская сестра по паллиативной помощи» ни «медицинская сестра по профилактике» в ней не упоминаются. Следует признать, что номенклатура все-таки содержит должность «медицинской сестры по реабилитации», однако относит ее к должностям специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием, что противоречит приказу № 328н. Наконец, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н также, во-первых, относит все медсестринские должности (за исключением главной медицинской сестры) к должностям среднего и младшего медицинского персонала, а во-вторых вообще не содержит должностей упомянутых в приказе № 328н.

Кроме того, следует обратить внимание и на то, что авторы приказа не предусмотрели ситуации, когда специальность «сестринское дело» получает мужчина. В приказе Минобрнауки России № 1061 было предусмотрено, что в таком случае, для лиц мужского пола наименование квалификации звучит как «академический медицинский брат». Что же касается недавнего приказа Минздрава России № 328н, то, учитывая предложенные названия должностей, либо вообще предполагается отказ брать мужчин на такие должности (что является серьезной гендерной дискриминацией), либо предлагается называть мужчин-медработников на данных должностях «медицинскими сестрами» (что, учитывая отечественные культурно-лингвистические особенности, также может рассматриваться как насмешка и дискриминация).

Конечно, включение в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» требований к специалистам, окончившим бакалавриат является правильным. Ведь высшее медицинское (фармацевтическое) образование не ограничивается специалитетом и ординатурой. Вместе с тем, в приказе Минздрава России № 328н была полностью проигнорирована магистратура. Согласно приказу Минобрнауки России № 1061 существует магистратура по специальностям 32.04.01 «Общественное здравоохранение», и 32.04.01 «Промышленная фармация». Согласно части 5 статьи 10 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», магистратура относится к высшему образование. Таким образом, Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» должны логично включать в себя и требования к медицинским и фармацевтическим работникам, закончившим магистратуру.

Остеопатия – без права на работу

Еще хуже ситуация сложилась с остеопатией (профстандарт по этой специальности в настоящее время отсутствует). Новый приказ № 328н расширил перечень специальностей высшего образования, которое открывает доступ к работе по специальности «остеопатия». Теперь к специалитету по «Лечебному делу» и «Педиатрии» добавился специалитет по «Стоматологии» (хотя идея переквалификации стоматолога на остеопата все же вызывает ряд сомнений – если такой остеопат будет заниматься исключительно остеопатией челюстно-лицевого аппарата, более разумно выделить для этого отдельную специализацию, если же остеопатия будет применяться в полном объеме – непонятно, достаточно ли будет объема знаний, полученных на стоматологическом факультете). Однако главный недочет приказа № 328н в отношении остеопатии состоит в том, что в нем просто забыли о том, что с 10.04.2017 в приказе Минобрнауки № 1061 предусмотрен специалитет по остеопатии (специальность 31.05.04). Таким образом, создалась парадоксальная ситуация: согласно приказу Минздрава №707 с учетом изменений, внесенных приказом №328н., выпускник, окончивший специалитет по остеопатии не имеет ни права работать по специальности (и приказ №707н, и приказ №1061 предполагают обязательное окончание ординатуры по остеопатии) ни права поступать в ординатуру по остеопатии (согласно приказу №328н ординатура по остеопатии предназначена для специалистов по «лечебному делу», «педиатрии» и даже «стоматологии», но не предназначена для имеющих диплом по «остеопатии»).

Изменения в переподготовке

Значительным изменениям подвергся перечень специальностей, по которым могли проходить переподготовку стоматологи. Так теперь, согласно приказу Минздрава России №328н стоматологи не смогут сменить свою специальность на такие специальности как «Лечебная физкультура и спортивная медицина», «Мануальная терапия», «Рентгенология», «Физиотерапия», «Функциональная диагностика». Решение ограничить возможности переподготовки для стоматологов выглядит на наш взгляд, по крайней мере не обоснованным. И если указанные шаги еще можно понять в отношении спортивной медицины (хотя даже в этом случае стоматологов нельзя назвать профанами – профессиональные заболевания (особенно травмы) спортсменов нередко касаются зубов или челюстей и относятся к компетенции стоматолога), то почему было решено запретить возможность переподготовки стоматолога на рентгенолога?

Внесение подобных изменений, на наш взгляд, не позволяет исключить неблагоприятных последствий, касающихся доверия к целям приказа. Ведь некоторые представители медицинского и околомедицинского сообщества вполне могут принять такие непродуманные «новации» за результат лоббистской деятельности профессиональных сообществ (в приведенном примере – рентгенологов), стремящихся монополизировать возможность получения специальности «рентгенология» (а, следовательно, и рынок услуг в сфере рентгенодиагностики) и дискриминирующих врачей других специальностей, лишая их возможности пройти переквалификацию на рентгенолога. Мы весьма опасаемся того, что предположения о возможности проведения лоббистской деятельности в Минздраве России могут значительно ударить как по авторитету некоторых профессиональных кругов, допускающих нечистоплотную конкуренцию и нарушающих основы врачебной этики, так и по авторитету самого Минздрава России (чего на наш взгляд необходимо избежать любой ценой – например, признанием непродуманности внесенных запретов на переквалификацию стоматологов и их отменой).

Во-первых, непонятно, почему по мнению авторов приказа № 328н специальность стоматолога ближе к остеопату чем к рентгенологу? Ведь стоматолог ежедневно встречается с различными видами рентгенологических снимков зубочелюстного аппарата, на их основании он ставит диагноз, проводить расчеты, разрабатывает тактику лечения. К остеопатическим же процедурам стоматолог не имеет прямого отношения, остеопатические техники и методики в стоматологии не используются. Тем не менее авторы приказа Минздрава № 328н почему-то посчитали, что дипломированный стоматолог вполне сможет освоить профессию остеопата, на не сможет освоить специальность рентгенолога.

Во-вторых, приказ Минздрава № 328н оставил возможность переподготовки по рентгенологии для медицинских работников, имеющих специализации «Медицинская биофизика» и «Медицинская кибернетика». Вполне заурядной является ситуация, когда врач-биофизик или врач-кибернетик выполняют работу, совершенно не связанную с рентгенологическими исследованиями, но, тем не менее, возможность смены специализации на рентгенолога приказ им оставил.

А вот поле возможностей для получения специальности «рефлексотерапия» было значительно расширенно. Приказ Минздрава России №328н разрешил врачам, имеющим подготовку в ординатуре/интернатуре по таким специальностям как «Инфекционные болезни», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология» менять свою профессию на «рефлексотерапию». Факультет медицинского права поддерживает подобные изменения, поскольку в настоящее время рефлексотерапия широко используется при нетяжелых психических заболеваниях (в т.ч. депрессиях), в качестве составной общеукрепляющего лечения – при инфекционных заболеваниях, а также применятся при борьбе с никотиновой зависимостью.

НМО не для всех?

Также следует приветствовать появление в приказе Минздрава России №328н упоминаний о непрерывном медицинском образовании (НМО) предусмотренном частью 2 статьи 82 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». Упоминание о непрерывном повышении квалификации в течение всей трудовой деятельности встречается по отношению к 9 специальностям, предусматривающим работу после окончания ВУЗа без послевузовского образования (ординатуры): «Леченое дело»; «Медико-профилактическое дело»; «Медицинская биохимия»; «Медицинская биофизика»; «Медицинская кибернетика»; «Педиатрия»; «Сестринское дело»; «Стоматология общей практики»; «Фармация». В то же время для специальностей, предусматривающих образование в ординатуре, требования к повышению квалификации формулируются как «повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности» (слово «непрерывное» уже не используется). На наш взгляд подобное различие в формулировках создает иллюзию, что после окончания ординатуры требования к непрерывному медицинскому образованию смягчаются, что противоречит духу и букве Федерального Закона «Об образовании в Российской Федерации», предполагающего непрерывное медицинское образование непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации для всех медицинских и фармацевтических работников.

Из других изменений, внесенных приказом Минздрава России № 328н, необходимо отметить приведение терминологии в соответствие с законодательством. Так, например, весьма туманное словосочетание «основные специальностей или специальности, требующей дополнительной подготовки» (какую специальность можно считать основной?) было заменено на «укрупненные группы специальностей «Клиническая медицина» или «Науки о здоровье и профилактическая медицина». Упомянутые группы специальностей содержаться в приказе Минобрнауки России № 1061 и представляют собой четкий закрытый перечень, исключающий возможность неоднозначных толкований.

Кроме того, приказ Минздрава России № 328н внес ряд технических изменений, направленных на исправление несоответствий, возникших в ходе реформы медицинского образования и отказа от интернатуры. Так, были удалены упоминания об интернатуре как об одном из уровней профессионального образования из тех специальностей, где на практике не осуществлялся выпуск интернов («Нефрология»), была удалена норма, предполагающая прохождение ординатуру по специальности «Косметология» (ранее косметологи могли получать свою специальность либо путем прохождения ординатуры по косметологии либо через ординатуру по «Дерматовенерологии» и переподготовку по «Косметологии»; тем не менее на практике, подавляющее большинство косметологов получало свою специальность вторым путем, так как у закончивших ординатуру по косметологии полностью отсутствовала возможность смены квалификации в будущем; кроме того в силу отсутствия косметологических стационаров и сложностей организации ординатуры, и сами учебные заведения предпочитали организовывать курсы повышения квалификации дерматовенерологов вместо специализированной ординатуры по косметологии); была добавлена возможность работать по специальности «Педиатрия» не только тем врачам, кто прошел переподготовку по соответствующей специальности в ординатуре, но и в интернатуре (с 2016 года интернатура в России не существует, но ведь врач мог пройти переподготовку до 2016 года) и т.д.

Таким образом, приказ Минздрава России № 328н имеет неоднозначный характер. С одной стороны, он вносит в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденные приказом Минздрава РФ от 8 октября 2015 г. № 707н необходимые и давно назревшие изменения (введение новых специальностей, предполагающих возможность работы сразу же после окончания специалитета; упорядочивание изменений, связанных с повышением квалификации в ординатуре/интернатуре; приведение терминологии в соответствие другими законодательными актами и т.д.). С другой стороны, объем внесенных изменений явно недостаточен, многие значительные коллизии с другими нормативно-правовыми актами (например, с приказом Минобрнауки № 1061) сохранились и требуют срочного внесения дополнительных изменений в Квалификационные требования (примером может служить ситуация с остеопатом, когда нормы Квалификационных требований, утвержденных приказом Минздрава России № 707 полностью противоречат приказу Минобрнауки России №1061 и ставят под сомнение для выпускников медицинских ВУЗов по специальности «остеопатия» как право работать после окончания вуза, так и право продолжать обучение и поступать в ординатуру по «остеопатии»).

Более того, весьма негативной тенденцией является закрепление в квалификационных требований ошибок, совершенных при подготовке профстандартов ряда медицинских специальностей («педиатра», «врача-лечебника (врача-терапевта) участкового», «врача стоматолога», «провизора»). Вместо критического анализа указанных профстандартов, авторы приказа Минздрава России № 328н просто механически перенесли их нормы в Квалификационные требования, отчего одну и ту же ошибку (например, одинаковое название должности для врачей с различными специальностями и квалификациями) теперь придется исправлять в двух нормативно-правовых актах: как в профстандарте, так и в Квалификационных требованиях.

Некоторые нормы Приказ № 328н формально не имеют недостатков с юридической стороны, однако входят в противоречие с практической деятельностью врачей, не учитывают ее специфики (например, не учитывается то, что врачи-стоматологи при осуществлении врачебной практики гораздо чаще работают с результатами рентгеновских исследований, чем врачи-статистки (специальность «медицинская кибернетика») и т.д.).

Недостатки Квалификационных требований и их несогласованность с другими актами в сфере образования, здравоохранения и трудовой деятельности усугубляется неразрешенностью вопроса об обязательности соответствия Квалификационным требованиям. На сегодняшний момент в соответствии со статьями 57, 195.2 и 195.3 Трудового кодекса РФ, обязательный характер имеют лишь квалификационные требования, закрепленные в профессиональном стандарте или едином квалификационном справочнике. Квалификационные требования, утвержденные приказом Минздрава России № 707н и дополненные приказом № 328н не являются профессиональным стандартом или частью единого квалификационного справочника и, следовательно, федеральные законы не устанавливают их обязательности. Более того – как указывалось нами выше, ряд норм приказа Минздрава России № 707н (с учетом изменений, внесенных приказом № 328н) противоречит ряду норм Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н, а также некоторым нормам соответствующих профессиональных стандартов. Таким образом, в случаях коллизий с перечисленными нормативными актами, нормами приказа Минздрава России № 707н руководствоваться нельзя. Данный фактор подрывает доверие к Квалификационных требованиям, утвержденным приказом Минздрава России № 707н и провоцирует игнорирование указанных требований.

Учитывая изложенное выше, можно констатировать, что невзирая на ряд позитивных изменений, внесенных приказом Минздрава России № 328н, Квалификационные требования, утвержденные приказом Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н все еще остаются далеки от совершенства. Их исправление возможно путем подготовки еще одного, в этот раз намного более комплексного, проекта изменений в Квалификационные требования. Но, стоит отметить, что, на наш взгляд, подготовка подобных изменений должна рассматриваться Минздравом России не как устранение технических ошибок (а именно это было заявлено Минздравом в Пояснительной записке к проекту приказа № 328н в качестве цели проекта акта), а как одна из ключевых составляющих усовершенствования системы подготовки медицинских и фармацевтических специалистов в Российской Федерации.

ПРИКАЗ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ К МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ С ВЫСШИМ ОБРАЗОВАНИЕМ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ»

В соответствии с пунктом 5.2.2 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательств Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 6, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333), приказываю:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644н «О внесении изменений в Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития 7 июля 2009 г. N 415н» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г., регистрационный N 23879).

Квалификационные требования

Требования к медицинским работникам, участвующим в оказании услуг по профилю «Флебология»

Информация по квалификационным требованиям к врачам-специалистам, оказывающим медицинские услуги в области флебологии

Общая информация о болезнях вен

Болезни вен в Международной классификации болезней (МКБ — 10) выделены отдельно специальной группой в классе IX Болезни кровообращения. В соответствии с указанным международным документом, в частности, к ним отнесены флебит и тромбофлебит (I80), тромбоз портальной вены (I81), эмболия и тромбоз других вен (I82), варикозное расширение вен нижних конечностей (I83), варикозное расширение вен других локализаций (I86), другие поражения вен (например, постфлебитический синдром, венозная недостаточность (хроническая, периферическая) (I87).

Следует отметить, что болезни вен отнесены к сердечно-сосудистым заболеваниям. Понятие «сердечно-сосудистые заболевания» официально нигде не зафиксировано. Из медицинских словарей следует, что сердечно-сосудистые заболевания – это болезни сердца и сосудов (артерий и вен). Всемирная организация здравоохранения также относит заболевания вен к сердечно – сосудистым заболеваниям (Информационный бюллетень № 317 за январь 2015 года) (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/).

Действующее законодательство РФ в части квалификационных характеристик медицинских работников не раскрывает в полном объеме компетенцию врачей – специалистов, которые выполняют медицинские вмешательства при болезнях вен.

В настоящее время вопросы квалификационных характеристик регулируются Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (далее – Приказ № 541н), Приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (в части не противоречащей Приказу № 541н).

Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н установлены квалификационные требования к 4 специальностям («хирургия», «сердечно-сосудистая хирургия», «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «ультразвуковая диагностика»), которые тем или иным образом относятся к профилактике, диагностике и лечению заболеваний вен. Положения данного приказа во взаимосвязи с положениями ст. 69 и 100 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» представлены в схематичной таблице ниже.

Наименование специальности

Требования к профессиональному образованию и квалификации

Наименование должности

  • Подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Хирургия»
  • Сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации по специальности «Хирургия»
  • Высшее образование – специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия»
  • Подготовка в ординатуре по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия»
  • Cертификат специалиста или свидетельство об аккредитации по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия»
  • Подготовка в ординатуре по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»
  • Профессиональная переподготовка по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Акушерство и гинекология», «Детская хирургия», «Детская онкология», «Кардиология», «Неврология», «Нейрохирургия», «Онкология», «Рентгенология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Хирургия», «Урология»
  • Сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»
    • Высшее образование — специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медицинская биофизика», «Медицинская кибернетика»
    • Подготовка в ординатуре по специальности «Ультразвуковая диагностика»

    ИЛИ

    • Профессиональная переподготовка по специальности «Ультразвуковая диагностика» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Авиационная и космическая медицина», «Акушерство и гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Водолазная медицина», «Дерматовенерология», «Детская хирургия», «Детская онкология», «Детская урология-андрология», «Детская эндокринология», «Гастроэнтерология», «Гематология», «Гериатрия», «Инфекционные болезни», «Рентгенология», «Кардиология».
    • *NOTA BENE! УЗИ-диагностику достаточно часто выполняет сам лечащий врач, что однако возможно только при прохождении профессиональной переподготовки (далее — ПП) по специальности «Ультразвуковая диагностика» (далее – УЗИ). В соответствии с информацией, представленной в таблице (см. выше) далеко не все врачи-специалисты имеют право приобрести новую медицинскую специальность не через ординатуру по специальности «УЗИ», а путем прохождения ПП по «УЗИ». Такое право согласно Приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н есть у врачей, имеющих послевузовское образование по 40 (сорока) различным специальностям, среди которых и специалисты по «Хирургии», «Сердечно-сосудистой хирургии» и «Рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению». По результатам ПП такие специалисты получат диплом о ПП и сертификат по специальности «УЗИ» и смогут на законных основаниях заниматься УЗИ-диагностикой. В связи с этим представляются необоснованными слухи о том, что скоро приобрести специальность «УЗИ» будет возможно только путем прохождения ординатуры. Упомянутый приказ Минздрава № 707н был принят в конце 2015 года и каких-либо поправок в этой части не планируется.

      На сегодняшний день на всей территории РФ действуют 4 стандарта специализированной медицинской помощи при болезнях вен, которые имеют статус нормативного правового акта:

      • Стандарт специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и (или) малой подкожных вен (Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 837н) (далее – Стандарт № 837н).
      • Стандарт специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен (Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 835н) (далее – Стандарт № 835н).
      • Стандарт специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни (Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 836н) (далее – Стандарт № 836н).
      • Стандарт специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1456н) (далее – Стандарт № 1456н).
      • Должность медицинского работника: врач-хирург

        Должность врача-хирурга фигурирует во всех 4 стандартах специализированной медицинской помощи при болезнях вен.

        Согласно Приказу № 541н, в должностные обязанности врача-хирурга входит выполнение перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, а также лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

        Конкретно знание профилактики, диагностики, клиники и лечения, а также умение диагностировать и оказывать необходимую помощь в плановой хирургии при варикозном расширении вен и постфлебитическом синдроме закреплено за врачом-хирургом Приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579.

        Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» регламентируется соответствующим Порядком, утвержденным Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н (далее – Порядок по хирургии № 922н).

        При этом Порядок по хирургии № 922н не разграничивает компетенцию врача – хирурга по заболеваниям, в том числе не определяет его функции по оказанию медицинской помощи больным с заболеваниями вен. В данном документе сформулированы лишь общие положения по оказанию медицинской помощи по профилю «хирургия». Например, одной из основных функций кабинета врача – хирурга является оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями по профилю «хирургия» и т.д. (Приложение № 1 к Порядку по хирургии № 922н).

        К основной функции хирургического дневного стационара отнесены также оказание медицинской помощи больным по профилю «хирургия» в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи (Приложение № 4 Порядка по хирургии № 922н).

        В числе функций хирургического отделения указано оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, путем выполнения операций с применением хирургических (в том числе микрохирургических) методов на основе стандартов медицинской помощи, а также оказание консультативной помощи врачам-специалистам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний и патологических состояний, нуждающихся в лечении методами хирургии.

        Следует отметить, что в Стандарте оснащения операционной (операционного блока) (Стандарт оснащения хирургического дневного стационара) (Приложение № 6 и № 9 к Порядку по хирургии № 922н) в качестве медицинского оборудования указан электрокоагулятор (коагулятор) хирургический моно- и биополярный с комплектом соответствующего инструментария. При этом данное медицинское оборудование используется при коагуляции. Также использование электрокоагуляторов при проведении коагуляции содержится в инструкциях по применению указанного оборудования. (Например, в руководстве по эксплуатации Force FX™-8CA Электрохирургическиий генератор с системой мгновенного реагирования Instant Response™ указано, что он предназначен и для проведения коагуляции, в том числе в сосудистой хирургии) (http://evraz-med.ru/wp-content/uploads/2014/03/Instr-ForceFX.pdf).

        В тоже время лазерная коагуляция, а также радиочастотная коагуляция в качестве методов лечения, содержатся в следующих стандартах медицинской помощи при болезнях вен, в которых присутствует должность врача — хирурга:

      • Стандарт № 1456н (при варикозном расширении вен нижних конечностей с язвой и (или) с воспалением).
      • Стандарт № 836н (при посттромбофлебитической болезни).
      • Таким образом, можно сделать вывод, что такие медицинские вмешательства отнесены к компетенции именно врача-хирурга.

        Должность медицинского работника: врач – сердечно-сосудистый хирург

        Следует отметить, что болезни вен в силу вышеизложенной информации отнесены к сердечно-сосудистым заболеваниям.

        Должность врача – сердечно-сосудистого хирурга фигурирует лишь в 1 из 4 стандартов специализированной медицинской помощи при болезнях вен, которые в настоящее время имеют статус нормативного правового акта и действуют на всей территории РФ, а именно:

        При этом Приказ № 541н квалификационные характеристики по должности врача – сердечно-сосудистого хирурга не содержит.

        Квалификационные характеристики в отношении должности врача – сердечно-сосудистого хирурга содержит Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579, в котором имеется лишь одна манипуляция, которая напрямую относится к заболеваниям вен. Так, врач – сердечно-сосудистый хирург должен знать и уметь произвести тромбэктомию с последующим наложением шва.

        При этом тромбэктомия – это хирургическая операция, предназначенная для удаления тромба путем его вырезания с места образования и извлечения из сосудистой системы.

        Подобный метод лечения содержится в 2 стандартах специализированной медицинской помощи при болезнях вен:

        Однако, как было отмечено выше, должность врача – сердечно-сосудистого хирурга фигурирует лишь в одном из них – в Стандарте № 835н.

        Порядок оказания медицинской помощи с сердечно-сосудистыми заболеваниями утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н (далее – Порядок по сердечно-сосудистой хирургии № 918н).

        При этом Порядок по сердечно-сосудистой хирургии № 918н не разграничивает компетенцию врача – сердечного — сосудистого хирурга по заболеваниям, в том числе не определяет его функции по оказанию медицинской помощи больным с заболеваниями вен. В данном документе сформулированы лишь общие положения по оказанию медицинской помощи по профилю «сердечно – сосудистая хирургия». Например, одной из функций организации деятельности кардиологического кабинета является оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, направляемым участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами цехового врачебного участка, а также врачами-специалистами других специальностей на основе стандартов медицинской помощи (Приложение № 1 к Порядку по сердечно – сосудистой хирургии № 918н). Также оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями является основной функцией кардиологического диспансера (Приложение № 7 к Порядку по сердечно – сосудистой хирургии № 918н).

        Несмотря на то, что врачей сердечно-сосудистых хирургов чаще всего называют врачами-кардиохирургами, их компетенция все-таки выходит за рамки хирургического лечения только лишь заболеваний сердца. Сосудистые хирурги специализируются и на иных патологиях сосудов, требующих хирургического вмешательства, например, варикозное расширение вен; варикоцеле; диабетическая ангиопатия; артериовенозные фистулы; тромбоз и тромбофлебит; стеноз сонных артерий и прочее. Таким образом, по факту существует два направления в рамках единой специальности «сердечно-сосудистая хирургия», а именно: кардиохирургия и сосудистая хирургия (ангиохирургия).

        Должность медицинского работника: врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

        Отдельный Порядок оказания медицинской помощи по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению не принят, хотя по данному виду медицинской деятельности в Приказе Минздрава России от 08.10.2015 № 707н выделена отдельная специальность «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение».

        В настоящее время имеется проект Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с применением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения» (http://www.oncology.ru/service/allied_trade/roentgen.pdf). При этом из данного проекта следует, что под рентгенэндоваскулярными диагностикой и лечением подразумеваются диагностические и лечебные вмешательства, проводимые через артериальные или венозные сосуды или через камеры сердца под рентгеновским контролем в условиях рентгеноперационной больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем, при которых возможно применение данных методов диагностики и лечения.

        На сегодняшний день положения о рентгенэндоваскулярной диагностике и лечении содержаться в Порядке по сердечно-сосудистой хирургии № 918н.

        Так, пунктом 13 Порядка № 918н установлено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь, в том числе оказывается врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.

        Приложением № 17 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н утверждены Правила организации деятельности отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, где специализированную медицинскую помощь осуществляют врачи по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.

        Следует отметить, что в Приказе Минздрава России от 22.06.1998 № 198 «О дальнейшем развитии рентгенохирургических методов диагностики и лечения» фигурирует Перечень рентгенохирургических диагностических и лечебных вмешательств, которые исходя из всего вышесказанного, относятся к компетенции врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.

        К рентгенохирургическим методам диагностики и лечения отнесена и флебография. Флебография — это рентгенологический метод исследования венозной системы пациента. При этом венозную сеть исследуемой области заполняют раствором специального, непрозрачного для рентгеновских лучей (рентгеноконтрастного), вещества и производят серию рентгеновских снимков.

        Таким образом, подобный метод исследования вправе осуществлять только врач по реннтгенэндоваскулярной диагностике и лечению.

        Данный вид медицинского вмешательства заявлен в следующих стандартах оказания медицинской помощи при болезнях вен:

        Однако отметим, что врач по реннтгенэндоваскулярной диагностике и лечению в данных стандартах медицинской помощи не указан.

        Отметим также, что в настоящее время имеется проект профессионального стандарта по специальности «хирургия», однако он не предусматривает никаких положений в части обязанностей врача-хирурга в части профилактики, диагностики и лечения заболеваний вен.

        Заключение, выводы, предложения

        Таким образом, резюмируя проведенное исследование норм, касающихся квалификационных требований к врачам-специалистам, оказывающим медицинские услуги в области флебологии, сообщаем следующее.

        Раскрепление медицинских вмешательств за конкретными врачами-специалистами в рамках стандарта медицинской помощи

        На сегодняшний день разработаны и утверждены на нормативном уровне четыре стандарта специализированной медицинской помощи, содержащие различные медицинские вмешательства в рамках диагностики и лечения болезней вен. С одной стороны совершенно очевидно, что в данных актах нет четкого раскрепления указанных медицинских вмешательств за конкретными врачами – специалистами, несмотря на то, что в стандартах указан целый ряд медицинских вмешательств, направленных на исполнение того или иного стандарта. Например, в стандарте № 1456н (варикозное расширение вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением) перечислены следующие вмешательства:

        Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен)

        Перевязка и обнажение варикозных вен

        Лазерная коагуляция вен нижних конечностей

        Радиочастотная коагуляция вен нижних конечностей

        Эластическая компрессия нижних конечностей

        Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей

        Спинально-эпидуральная анестезия и другие.

        Конкретные врачи – специалисты фигурируют в стандартах только лишь при приемах (осмотр, консультация) и ежедневных наблюдениях. Имеются шесть стандартов медицинской помощи в области лечения заболевания вен, которые не стали предметом настоящего исследования, так как они не имеют статуса нормативных правовых актов (Приказы Минздрава (ранее Минздравсоцразвития) России, не прошедшие регистрацию в Министерстве юстиции России, не имеют статуса нормативного правового акта и носят рекомендательный характер). Более того в данных стандартах вообще отсутствует какое-либо упоминание о конкретных врачах-специалистах, участвующих в исполнении данных стандартов.

        Определение полномочий врачей-специалистов при помощи Номенклатуры
        медицинских услуг

        Возвращаясь к 4 стандартам медицинской помощи, имеющим статус нормативных актов, отметим, что отчасти определить какие медицинские вмешательства относятся к врачам – специалистам возможно на основании Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (далее – Номенклатура № 1664н). Однако это касается только трех медицинских услуг — «спинально-эпидуральная анестезия», «местная анестезия», «комбинированный эндотрахеальный наркоз», которые отнесены к подклассу 003 классу «В», которому соответствует медицинская специальность «анестезиология и реаниматология», соответственно такие медицинские вмешательства оказываются врачом – анестезиологом-реаниматологом.

        В остальной части медицинские услуги по диагностике и лечению, фигурирующие в стандартах медицинской помощи болезней вен, отнесены согласно Номенклатуре № 1664н к классу медицинских услуг «А», который никак не связан с конкретной медицинской специальностью. Таким образом, на основании кодов медицинских услуг, установленных Номенклатурой № 1664н, невозможно определить всех врачей – специалистов, осуществляющих медицинские вмешательства при болезнях вен.

        Определение полномочий врачей-специалистов на основании квалификационных характеристик и МКБ-10

        Однако распределение медицинских вмешательств, фигурирующих в стандартах медицинской помощи болезней вен, можно производить и на основе квалификационных характеристик должностей медицинских работников (врачей), хотя это также не даст стопроцентного результата в виду недостаточного объема таких сведений.

        К примеру, на основании Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик» врач-хирург осуществляет диагностику и лечение следующих болезней вен: варикозное расширение вен и постфлебитический синдром. Соответственно, он оказывает медицинские вмешательства в рамках лечения следующих болезней вен согласно Международной классификации болезней (МКБ-10):

        варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой (I83.0);

        варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением (I83.1);

        варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением (I83.2);

        варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83.9);

        варикозное расширение вен пищевода с кровотечением (I85.0);

        варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (I85.9);

        варикозное расширение вен желудка (I86.4);

        варикозное расширение вен других уточненных локализаций (I86.8);

        постфлебитический синдром (I87.0).

        Вышеуказанный врач-хирург как раз и фигурирует в Стандартах № 836н (посттромбофлебитическая болезнь) и 1456н (варикозное расширение вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением).

        К сожалению, повторно отметим, что не все квалификационные характеристики врачей-специалистов закреплены на законодательном уровне. В связи с чем, медицинские вмешательства целесообразно для начала просто разделить, или хотя бы попытаться разделить, на определенные категории, например, хирургические медицинские вмешательства, вмешательства в области сосудистой хирургии, рентгенохирургические методы диагностики или лечения, УЗИ-методы исследования, физиотерапевтические методы лечения и т.д. После подобного разделения вмешательств на конкретные виды определить их исполнителей, то есть конкретных врачей-специалистов, станет гораздо проще. Например, склеротерапия телеангиоэктазий, а также лазерная или радиочастотная облитерация отнесены к хирургическим методам лечения, соответственно подобные медицинские вмешательства осуществляет врач-хирург. Общая магнитотерапия относится к физиотерапевтическим методам — это означает, что такое вмешательство осуществляется врачом-физиотерапевтом. Флебография относится к рентгенохирургическим методам диагностики, следовательно ее проводит врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.

        Однако справедливости ради отметим, что данный этап также проблематичен, так как иногда достаточно сложно определить к какому виду стоит отнести то или иное вмешательство, не говоря уже о том, что знания, умения и компетенция некоторых врачей-специалистов безусловно идут в «нахлест» друг с другом. С учетом того, что понятие сосуд включает в себя как артерии, так и вены, естественно врач-хирург «делит» с врачом сердечно-сосудистым хирургом целый ряд вмешательств.

        Указание врача-специалиста в стандарте оказания медицинской помощи: логика и ее отсутствие

        Безусловно, анализируя стандарты медицинской помощи, так или иначе, но приходиться ориентироваться и на указанных в них врачей-специалистов. Однако напомним, что в стандартах медицинской помощи врачи-специалисты указаны только при приемах (осмотр, консультация) и ежедневных наблюдениях, а в разделах, непосредственно отражающих конкретные методы диагностики и лечения, о них ни слова. Нам представляется, что медицинские вмешательства в рамках именно лечения пациента должны быть распределены между теми врачами – специалистами, которые «присутствовали» на первом этапе выполнения стандарта медицинской помощи, то есть на этапе первичного осмотра (консультации) пациента и по сути принимали решения о лечении его по данному стандарту. А диагностические методы исследования, на наш взгляд, могут проводиться врачами-специалистами, вовсе не указанными в стандарте медицинской помощи, так как такие врачи – диагносты не проводят обычно первичного осмотра и консультаций пациентов, а выполняют те или иные методы исследования по направлению лечащего врача пациента. Например, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей представляет собой УЗИ – метод исследования. Несмотря на наличие такого вмешательства в стандартах специализированной медицинской помощи болезней вен врач ультразвуковой диагностики в них не фигурирует, однако такое положение нам представляется вполне корректным по вышеозначенной причине.

        Необходимо отметить, что за некоторыми врачами – специалистами законом прямо закреплено проведение определенных медицинских вмешательств при болезнях вен. К примеру, тромбэктомию осуществляет врач – сердечно-сосудистый хирург на основании Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579. Данный метод лечения фигурирует в Стандартах № 835н и № 837н. Между тем, данная медицинская должность имеется в Стандарте № 835н, но отсутствует в Стандарте № 837н, что наш взгляд недопустимо.

        Также в Стандартах № 836н и № 835н (причем в данном стандарте предусмотрено 4 таких медицинских вмешательства) есть рентгенохирургический метод исследования – флебография. Подобный метод исследования осуществляет врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Между тем, данная медицинская должность в указанных стандартах медицинской помощи отсутствует. По нашему мнению, несмотря на то, что данный метод отнесен к методам исследования, предварительный осмотр (консультация) врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению все-таки должен быть указан в вышеназванных стандартах медицинской помощи, так как пациент должен быть осмотрен врачом до начала диагностики, а также ему должны быть даны соответствующие рекомендации и пояснения по подготовке к процедуре.

        Нехватка стандартов медицинской помощи для различных видов медицинской помощи и условий ее оказания

        Также заметим, что все 4 стандарта медицинской помощи по лечению болезней вен разработаны для специализированного вида медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях. Крайне важным является разработка стандартов медицинской помощи и для иного вида медицинской помощи – первичной специализированной медицинской помощи, которая может оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, которая предусмотрена порядками оказания медицинской помощи и по факту оказывается в большинстве частных медицинских организаций. Также стоит разнообразить стандарты другими видами анестезиологических пособий, более адаптированными под амбулаторные условия работы.

        Наличие стандартов медицинской помощи по лечению болезней вен в рамках оказания специализированной медицинской помощи (стационарная помощь и дневной стационар) и их отсутствие для первичной специализированной медицинской помощи (амбулаторная помощь и дневной стационар) в том числе приводит и к сложностям реализации программы государственных гарантий и проблемам при взаимодействии со страховыми медицинскими организациями, так как последние готовы оплачивать только оказанную по стандартам медицинскую помощь. Получается, что лечение болезней вен в рамках первичной специализированной медицинской помощи выпадает из программы государственных гарантий и зачастую не оплачивается системой ОМС, что однако противоречит законодательству.

        В порядке ли Порядки оказания медицинской помощи?

        Порядки оказания медицинской помощи также не проясняют полномочия врачей-специалистов. Четкая регламентация функций как самих врачей-специалистов, так и структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих соответствующую медицинскую помощь отсутствует и в обсуждаемых Порядках оказания медицинской помощи (по хирургии – Порядок по хирургии № 922н, по сердечно-сосудистой хирургии – Порядок по сердечно-сосудистой хирургии № 918н), о чем упомянуто еще в начале настоящей статьи.

        Также интересно то, что в Приказе Минздрава России от 15.11.2012 № 815н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», в структуре онкологического отделения хирургических методов имеется отделение рентгенохирургических методов лечения, в котором предусмотрена должность заведующего отделением — врача-хирурга, который обязан иметь специальную подготовку по рентгенохирургии или по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению. Вместе с тем, согласно Приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение» является отдельной специальностью, и для занятия медицинской должности по данной специальности требуется пройти профессиональную переподготовку при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Хирургия». А после прохождения профессиональной переподготовки по специальности «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение» должность специалиста должна звучать уже не врач-хирург, а врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Следовательно вышеозначенные положения Приказа Минздрава № 815н нельзя признать юридически корректными.

        Операции на глубоких венах являются прерогативой сосудистых хирургов, так ли это?

        Еще одним любопытным источником информации, на который мы хотим обратить внимание, являются Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (утверждены в г. Москве совещанием экспертов, 10.02.2013), на 32 странице которых имеется такая запись: «Операции по поводу ХЗВ могут выполняться в амбулаторных и/или стационарных отделениях хирургами или ангиохирургами, прошедшими подготовку по флебологии. Операции на глубоких венах являются прерогативой сосудистых хирургов. Некоторые виды вмешательств (реконструктивные-вальвулопластика, шунтирование, транспозиция, трансплантация) должны проводиться только в специализированных центрах по строгим показаниям».

        Однако не стоит спешить с выводами. Во-первых, отметим то, что клинические рекомендации не являются нормативным правовым актом, и представленные в них сведения в первую очередь служат дополнительным источником доказательной медицинской практики, а вопросы квалификационных требований и характеристик являются строгой прерогативой органов исполнительной власти РФ. Также прокомментируем и упомянутую в абзаце «подготовку по флебологии», которую якобы должны пройти хирурги или ангиохирурги, намеревающиеся выполнять операции по поводу ХЗВ (хронические заболевания вен). Напомним, что специальность «флебология» не является на сегодняшней день официальной медицинской специальностью, а следовательно, пройти по флебологии профессиональную переподготовку (ПП) или повышение квалификации (ПК) не представляется возможным, так как данные два вида дополнительного профессионального образования медицинских работников сопровождаются выдачей (продлением) сертификата специалиста по той или иной медицинской специальности. Свидетельства об аккредитации медицинских работников выдаются также по медицинским специальностям, полный перечень которых для специалистов с высшим медицинским образованием представлен в Приказе Минздрава России от 07.10.2015 № 700н. Однако на практике существует также тематическое усовершенствование, не сопровождающееся выдачей или продлением сертификата специалиста, однако такое тематическое усовершенствование обычно является добровольным, а обязательным оно становится только тогда, когда это прямо указано в законодательных актах. Например, в статье 59 ФЗ № 323 указано, что продление листка нетрудоспособности на срок больший чем 15 дней осуществляется по решению врачебной комиссии (ВК), назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН). Таким образом, подкомиссия ВК по ЭВН должна формироваться из врачей, прошедших тематическое усовершенствование по вопросам ЭВН (обычно 72 часа). ПК и ПП по ЭВН также невозможны как ПК и ПП по флебологии, так как ЭВН и флебология не являются медицинскими специальностями. Еще одним примером служит специальная подготовка по вопросам оборота наркотических средств и психотропных веществ (НС и ПВ). Такая подготовка также проводится как тематическое усовершенствование в объеме 72 часов. Она является обязательной для ряда работников медицинской организации, осуществляющей оборот НС и ПВ. Это вытекает из положений Постановления Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений». Однако ни одним нормативным актом не указано, что врач-хирург или врач — сердечно-сосудистый хирург (в статье указан ангиохирург, однако такой должности не существует на нормативном уровне) при намерении проводить операции по поводу ХЗВ обязан пройти подготовку по флебологии. Таким образом, с учетом всего вышесказанного у врача-хирурга и у врача врача — сердечно-сосудистого хирурга нет обязанности проходить подготовку по флебологии для проведения операций по поводу ХЗВ.

        Однако самым сложным и «настоящим» вопросом является вопрос разделения полномочий указанных врачей-специалистов, о чем подробно рассказано в настоящей статье. Тезис о том что, операции на глубоких венах являются прерогативой сосудистых хирургов, на наш взгляд также несостоятелен, так как он не основан на нормах действующего законодательства. Напомним, что на основании Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик» врач-хирург осуществляет диагностику и лечение следующих болезней вен: варикозное расширение вен и постфлебитический синдром (для справки: приказ действующий, отменен не был и действует как все советские нормативы в части, не противоречащей современному законодательству). Ни в данном ни в иных нормативных актах нет ограничений для врача-хирурга работать именно с глубокими венами, однако у него есть ограничения по заболеваниям вен, лечение которых входит в его компетенцию (варикозное расширение вен и постфлебитический синдром). Что касается врача-сердечного-сосудистого хирурга, то он имеет право оперировать сосуды, то есть и артерии и вены. Таким образом, для того, чтобы определить какой врач будет иметь право проводить операцию на глубоких венах, надо в первую очередь ориентироваться на заболевание, по поводу которого проводится операция, а также на конкретный вид операции.

        Итоговые выводы и предложения

        На основании изложенного, полагаем, что законодательная база в области регулирования вопросов медицинских вмешательств при болезнях вен несовершенна и требует значительной доработки, в частности путем четкого закрепления медицинских вмешательств (определенных функций) в области диагностики и лечения заболеваний (состояний) венозной системы за конкретными медицинскими работниками, участвующими в лечении таких заболеваний. Порядки оказания медицинской помощи: Порядок по хирургии № 922н и Порядок по сердечно-сосудистой хирургии № 918н также требуют доработки по обозначенным в статье причинам, как минимум в части более подробного обозначения функций структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь по данным профилям медицины. Необходимо также принятие и отдельного нормативного правового акта по направлению медицинской деятельности по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (на сегодняшний день некоторые положения по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению имеются в Порядке по сердечно-сосудистой хирургии № 918н. Поскольку данный вид медицинской деятельности имеет самостоятельную направленность, положения по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению необходимо выделить из вышеуказанного Порядка).

        Также важно отметить, что на сегодняшний день проект профессионального стандарта по специальности «хирургия» не содержит информации о навыках и знаниях врача-хирурга в области оказания медицинской помощи при заболеваниях вен, следовательно, он требует однозначной корректировки. Однако следует озвучить и то, что с учетом современного уровня развития медицины в России и сформировавшегося количества практикующих специалистов в области лечения патологий венозной системы существует созревшая необходимость выделения «флебологии» в отдельную специальность с разработкой и утверждением всех необходимых и сопутствующих данному решению нормативных актов.

        Вероятно, стоит вынести на общественное обсуждение также вопрос разделения единой специальности «сердечно-сосудистая хирургия» на «кардиохирургию» и «сосудистую хирургию (ангиохирургию)».

        Равным образом необходима грамотная разработка профессиональных стандартов и по остальным специальностям, которые имеют отношение к диагностике и лечению болезней вен, а именно по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение», а также «ультразвуковая диагностика». С учетом того, что к разработке профессиональных стандартов допущены некоммерческие профессиональные организации и сообщества, то подготовка должных и проработанных профстандартов представляется возможной.

        В настоящей информации использованы следующие источники:

        • Международная классификация болезней МКБ-10;
        • Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг»;
        • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»;
        • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно – сосудистыми заболеваниями»;
        • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалифицированного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»;
        • Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей — специалистов»;
        • Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 835н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен»;
        • Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 836н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни»;
        • Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 837н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и (или) малой подкожных вен»;
        • Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1456н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением»;
        • Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»;
        • Приказ Минздрава России от 22.06.1998 № 198 «О дальнейшем развитии рентгенохирургических методов диагностики и лечения»;
        • Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения № 317 за январь 2015 года.

        Смотрите так же:

        • Приказом минспорта 88 17082012 Приказ Министерства спорта РФ от 24 апреля 2014 г. № 263 “О внесении изменений в Положение о Почетной грамоте Министерства спорта Российской Федерации, Положение о Благодарности Министра спорта Российской Федерации и Порядок награждения ведомственными […]
        • Приказ фнс об утверждении форм документов Приказ Федеральной налоговой службы от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/[email protected] "Об утверждении форм и требований к оформлению документов, представляемых в регистрирующий орган при государственной регистрации юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и […]
        • Закон о ветеранах ст5 Федеральный закон "О ветеранах" Федеральный закон от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ"О ветеранах" С изменениями и дополнениями от: 18 ноября 1998 г., 2 января, 4 мая, 27 декабря 2000 г., 8 августа, 30 декабря 2001 г., 25 июля, 27 ноября, 24 декабря 2002 г., 6 мая, […]
        • Приказ 1599 от 19122014 министерства образования Приказ Министерства образования и науки РФ от 19 декабря 2014 г. N 1599 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта образования обучающихся с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями)" Приказ Министерства образования […]
        • Приказ 636 2013 Приказ Министерства образования и науки РФ от 29 июня 2015 г. № 636 "Об утверждении Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета и программам […]
        • Приказ 632 Приказ Ростехнадзора от 31.12.2014 N 632 "Об утверждении Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности "Требования к разработке технического паспорта взрывобезопасности взрывопожароопасных производственных объектов хранения и переработки […]
        • Россия закон об общественных объединениях Федеральный закон "Об общественных объединениях" Федеральный закон от 19 мая 1995 г. N 82-ФЗ"Об общественных объединениях" С изменениями и дополнениями от: 17 мая 1997 г., 19 июля 1998 г., 12, 21 марта, 25 июля 2002 г., 8 декабря 2003 г., 29 июня, 2 ноября […]
        • Приказ 395 от 16082007 Приказ Ростехнадзора от 02.10.2015 N 395 "Об утверждении Требований к содержанию правил эксплуатации гидротехнических сооружений (за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений)" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.12.2015 N […]