Правила склеротерапии

Содержание:

Флебология сегодня в Санкт-Петербурге

Для пациентов

Флебология в Санкт-Петербурге

Актуальные темы форума АФР

Склеротерапия (компрессионное флебосклерозирование)

Foam-form склеротерапия

Самая современная и наиболее часто используемая методика склеротерапии, позволяющая добиваться впечатляющих результатов. Основана на введение в просвет вены склерозанта, переведенного в состояние микропены.

Склеротерапия сегментарного варикоза

Склерооблитерации подвергаются притоковые сегментарные вены. Обычно достаточно 2-3 сеансов для получения необходимого лечебного эффекта. Возможна гиперпигментация кожи в проекции склерозированной вены на срок 1-6 месяцев.

Склеротерапия ретикулярного варикоза и телеангиэктазий (микросклеротерапия)

Лечение направлено на облитерацию ретикулярных вен (питающие телеангиэктазы вены) и сами телеангиэктазы. Требуется 2-5 сеансов в зависимости от площади поражения. Хороший эффект отмечен при сочетании с холодными обертываниями до сеанса (скорейшее прохождение гематом).

Эхосклеротерапия

Склерооблитерация под контролем дуплексного сканера позволяет успешно облитерировать стволы подкожных вен, коммуникантные вены.

Послеоперационная склеротерапия

Применяется после оперативных вмешательств на венозной системе для достижения наиболее полного лечебного и косметического результата (в рамках комбинированного лечения).

Foam-form склеротерапия при трофических нарушениях

Эффективна с целью облитерации несостоятельных перфорантных вен.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ: СКЛЕРОТЕРАПИЯ

Современное лечение варикозной болезни — это комплексное применение наиболее эффективных методов, направленных на устранение варикоза и восстановления качества жизни. Наиболее важным компонентом эффективного лечения варикозной болезни и хронической венозной недоcтaтoчности является эластическая компрессия не только на период лечения, но и на некоторое время после него и в некоторых случаях на более длительный срок. Эластическая компрессия создается компрессионным трикотажем или эластическими бинтами paзличной степени растяжимости. Определенное значение имеет курсовая медикаментозная терапия венотонизирующими препаратами. Необходимым условием эффективного лечебного процесса является рационализация физической нагрузки, правильная организация труда и отдыха.

Склеротерапия (компрессионное флебосклерозирование) — метод удаления варикозных вен, заключающийся во введении в их просвет специальных препаратов-склерозантов с последующей компрессией эластическими бинтами или компрессионным трикотажем. Склерозант вызывает разрушение внутренней стенки варикозно расширенной вены, компрессия создает условия для полного закрытия (склеивания или облитерации) просвета вены. В течение 2-6 месяцев после склеротерапии происходит формирование тонкого соединительнотканного тяжа и его практически полное рассасывание в течение 1-1,5 лет, что подтверждено гистологическими исследованиями. Обычно сеансы склеротерaпии проводятся один раз в неделю. При этом необходима 7-дневная круглосуточная эластическая компрессия после каждого сеанса склеротерапии на протяжении всего периода лечения и дневная эластическая компрессия на срок 1-3 месяца после последнего сеанса. Продолжительность лечения зависит от стадии и формы заболевания и определяется флебологoм. В среднем требуется 3-6 сеансов для каждой ноги и от 3 до 20 инъекций склерозанта за один сеанс. Положительный косметический результат лечения проявляется через 2-8 недель после окончания склеротерапии. В некоторых случаях, для лучшего косметического результата, интервалы между сеансами склеротерапии увеличиваются до 3-10 недель. Наиболее длительное лечение при множественных телеангиэктазиях и/или ретикулярных венах (поверхностные вены диаметром до 3 мм, «питающие» телеангиэктазии) и большой распространенности поражения.

Сеанс склеротерапии может быть несколько болезненен (чувство покалывания и слабого жжения), поэтому используются наиболее качественные одноразовые материалы последнего поколения ведущих производителей /Terumo, Microlance/(иглы, шприцы).

Пациенты должны наблюдаться у флеболога не менее 6 месяцев после окончания склеротерапии.

Компрессионная терапия подразумевает использование компрессионного трикотажа в виде чулок, колготок, гольфов или эластических бинтов различной степени растяжимости. В зависимости от силы создаваемого давления существует четыре функциональных класса компрессионного трикотажа. Во время склеротерапии желательно использовать компрессионный трикотаж 2 функционального класса. Эластические бинты разделяют по степени растяжимости: большой, средней и малой. Врач-флеболог назначает Вам степень компрессии лечебного трикотажа, а специалисты по трикотажу подбирают Вам его. Компрессионная теpaпия является незаменимой при всех формах и стадиях варикозной болезни.

Медикаментозная терапия направлена на повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, укрепление сосудистой стенки, улучшение условий циркуляции крови. Применяются лекарственные препараты, относящиеся к группе венотоников и ангиопpoтeкторов.

Все виды современного лечения варикозной болезни: склеротеpaпия, комбинированное лечение, малоинвазивные операции имеют строгие показания и предусматривают полное удаление варикозно расширенных вен. Этo не значит, что наносится какой-либо ущерб кровообращению ног, напротив. После удаления варикозно расширенных вен венозный отток улучшается за счет множества здоровых вен.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ? КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫ ПРИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ?

Флебосклерозирующие препараты (или склерозанты — специально разработанные вещества на основе спиртов) предназначенные для внутривенного введения. Склерозанты вызывают разрушение внутреннего (эндотелиального) слоя вены и ее значительное сужение, что создает условия для склерооблитерации (склеивания) и полного закрытия венозного сосуда. Склерозанты производятся известными крупными фармацевтическими компаниями мира. В России зарегистрированы и используются следующие склерозанты: Этоксисклерол (Aethoxysclerol) /Крейслер, Германия/, Фибро-Вейн (Fibrо-Vеin)/STD, Англия/. Препарат, его концентрация и объем подбираются только врачом индивидуально для каждого пациента! При правильном использовании склерозант вызывает только местное действие и его общее токсическое воздействие на организм исключено. При попадании небольшого количества склерозанта в глубокую венозную систему происходит его быстрое растворение (кровоток в глубоких венах намного выше, чем в пoвepxнoстныx) без местного и общего повреждающего действия.

КАКИЕ ПРАВИЛА НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ВО ВРЕМЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КУРСА СКЛЕРОТЕРАПИИ?

У каждого пациента лечение протекает индивидуально и зависит от длительности заболевания, характера варикозного расширения, состояния окружающих тканей и скорости венозного кровотока в конечности. Но существуют определенные правила поведения, общие для всех пациентов.

Обращайте внимание на процесс эластического бинтования ноги с самого начала лечения, так как это создает необходимую при проведении склеротерапии лечебную компрессию! Необходимо научиться правильно накладывать эластический бинт. Наибольшее давление бинта (степень его натяжения) должна быть в области лодыжки, далее кверху сила натяжения бинта незначительно уменьшается. Верхний уровень наложения эластического бинта должен быть на 5-10 см выше места наиболее верхней инъекции или индивидуально определяется Вашим врачом.

После сеанса склеротерапии Вам необходима 30-40 минутная (минимум) прогулка! На протяжении всего периода лечения надо больше ходить, меньше сидеть, и, особенно, стоять. В случае «сидячей» или «стоячей» работы Вам необходимо делать 5 минутные перерывы для ходьбы или специальных упражнений.

Первый раз снимать эластический бинт для того, чтобы помыть ногу можно через сутки после сеанса склepoтeрапии: лежа или сидя нога разбинтовывается, моется теплой или прохладной водой с мылом, вытирается насухо и в приподнятом положении снова забинтовывается или надевается лечебный компрессионный трикотаж. Душ лучше принимать сидя. Если у Вас сухая кожа или появилось ее раздражение от эластических бинтов, нужно смазать кожу ног после мытья любым, удобным для Вас питательным кремом.

Каждое утро, перед тем как встать с постели, необходимо тщательно перебинтовать ногу или одеть компрессионный трикотаж. Эластические бинты необходимо стирать по мере зaгpязнения (но не реже 2-х раз в неделю). Удобно иметь два бинта (если нет компрессионного трикотажа). При наличии компрессионного трикoтажа эластические бинты нужны только для проведения процедуры склеротерапии и в первые сутки после нее. На второй день после процедуры склеротерапии появляются «синяки» (иногда очень яркие и обширные), слегка болезненные при надавливании уплотнения, связанные с терапевтическим действием склерозантa на венозную стенку.

Если появляется отек в области голеностопного сустава или болевые ощущения, чувство «распирания» в ноге (в первые сутки после сеанса склеротерапии), то необходимо снять бинт, расправить все складки бинта и полностью перебинтoвать ногу, но не ранее чем через 2 часа после сеанса. Далее, желательно пройтись в течение 30-60 минут. При использовании компрессионного лечебного трикотажа подобные ситуации не возникают. В редких случаях у пациентов с большим объемом распространения варикозного поражения вен в первые сутки после склеротерапии появляется чувство легкого недомогания и/или головокружения, повышается тeмпepaтуpa тела до 37-38 С. Эти изменения самочувствия быстро проходят после приема одной таблетки (500 мг) Аспирина, Панадола или Эффералгана (после еды). При головокружении необходимо несколько минут посидеть или полежать. Обо всех изменениях самочувствия на время прохождения курса склеротерапии необходимо информировать Вашего лечащего врача.

На всем время лечения необходима постоянная лечебная компрессия (ношение компрессионного трикотажа или эластических бинтoв) на дневное время. Продолжительность компрессии в ночное время определяется врачом. Если врач не акцентирует Ваше внимание на этом, то круглосуточная компрессия осуществляется в течение 7 суток после сеанса склеротерапии, далее — только в дневное время. При этом на ночь нога бинтуется слабее, утром перебинтoвывается сильнее.

Пациентам с полными ногами в дневное время целесообразно нaдeвaть эластические шорты («велосипедки» или специальное утягивающее белье) для лучшей фиксации бинтов на бедрах.

На весь период лечения необходимо исключить горячие ванны, бани, сауны, любые другие тепловые и солнечные процедуры (включая солярий), а также «разогревающие» мази, компрессы; массаж ног; силовую физическую нагрузку (тренажеры с отягощениями); подъем тяжестей, ношение тяжелых сумок.

Перед каждым посещением врача необходимо за 2 часа снимать лечебный трикотаж (эластичный бинт).

Необходимость приема венотоников определяется лечащим врачом. Желательно воздержаться от приема алкоголя в день сеанса склеротерапии.

КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОДОМ СКЛЕРОТЕРАПИИ?

Сильные боль и жжение после введения склерозанта возникают очень редко и проходят быстро. Чаще пациентами отмечается незначительное жжение или «пощипывание» в течение 1-2-х часов после инъекций.

Сильный отек ноги в подавляющем большинстве случаев связан с неправильным бинтованием, поэтому важно научиться правильно бинтовать ногу при использовании эластических бинтов. При использовании компрессионного трикотажа — практически не встречается.

Аллергические реакции встречаются крайне редко и в основном у пациентов, ранее имевших аллергические реакции на какие-либо лекарственные препараты. Поэтому важно сообщить врачу об этом. Аллергические реакции снимаются специальной медикаментозной терапией.

Образование «пузырей» встречается в 0,5-1% случаев. Является результатом попадания склерозанта в мелкие внутрикожные сосуды (капилляры). «Пузыри» обрабатываются концентрированным раствором перманганата калия и проходят бесследно в течение нескольких дней. Возвратные телеангиэктазии представляют собой очень мелкие красные сосуды в местах склерозированных вен. Могут появляться в сроки от 2-х до 4-х недель после лечения и исчезают в течение последующих 2-6 месяцев. Встречаются приблизительно у 30% женщин, использующих (или принимавших недавно) гормональные контрацептивы и у 2-4% всех остальных пациентов. Чаще встречается при использовании эластических бинтов, чем лечебного трикотажа. Специального лечения, как правило, не требуется, иногда увеличивается курс приема венотонизирующих препаратов.

Некроз кожи — очень редкое осложнение, возникающее при попадании значительного количества склерозанта в подкожную клетчатку. Может быть обусловлен аномальным перераспределением кровотока (артериовенозное шунтирование) в месте введения склерозанта. На фоне местного лечения полностью заживает в сроки 4-6 недель, но остается нежный рубец. Возможна последующая косметическая коррекция рубца. Длительно непроходящая гиперпигментация встречается приблизительно у 2% пациентов. Около 10% пациентов имеют умеренную гиперпигментацию на срок 6 месяцев после лечения; полностью исчезающую через 10-12 месяцев. В некоторых случаях целесообразно проведение косметических процедур для ускорения процесса нормализации окраски кожи.

Тромбоз глубоких вен является крайне редким осложнением и наблюдается у одного из 10000 пациентов (по данным литературы). Чаще встречается у людей, перенесших ранее тромбоз глубоких вен, на фоне тромбофилических состояний и онкологических заболеваний. Требует тщательного обследования и лечения в условиях хирургического стационара, так как возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Склеротерапия, безусловно, подразумевает не удаление вен, а инициацию в вене необратимых процессов, вызывающих ее запустение и последующую облитерацию (замещение просвета вены соединительной тканью).

Склеротерапия вен

Склеротерапия – простой способ избавиться от венозных «звездочек» на ногах.

  • Склеротерапия – распространенный и доступный метод лечения мелких сосудистых патологий, как правило, связанных с начинающейся варикозной болезнью нижних конечностей. Процедура склеротерапии позволяет удалить небольшие сосудистые изъяны – телеангиэктазии, венулэктазии и ретикулярные плоские красные сосуды.

    Склеротерапия обычно проводится в косметических целях – для улучшения внешнего вида кожи ног при варикозном расширении вен. Во многих странах данный метод до сих пор остается терапией выбора для устранения незначительных косметических проявлений варикозного расширения вен на ногах. Эта эстетическая процедура состоит из инъекций раствора лекарственного средства, которые вводятся непосредственно в вену: препарат «склеивает» сосуды, и со временем их остатки выводятся иммунной системой – на месте сеточки звездочек остается чистая кожа!

    Эффективность склеротерапии

    Склеротерапия эффективно убирает начальные проявления варикоза – сосудистые звездочки, паукообразные тонкие вены. Склеротерапия предусматривает инъекции раствора непосредственно в вену: она «сплющивается», кровь перенаправляется через здоровые вены, а остатки разрушенного сосуда реабсорбируются в близлежащих тканях и в конечном итоге исчезают.

    Хорошо «уходят» сосуды меньше, чем 1 мм в диаметре, достаточно неплохо устраняются венулэктазии – голубые «паутинки», растянутые непосредственно под поверхностью кожи (меньше, чем 2 мм в диаметре). Как показывают данные зарубежных клиник, эта процедура дает 50-80% гарантии полной ликвидации небольших сосудов. Ретикулярные сосуды, которые имеют синюшный оттенок и достигают уже 2-4 мм в диаметре, отвечают на склеротерапию хуже, а большие варикозные вены не реагируют на нее вообще.

    Лечение телеангиэктазий и других сосудистых патологий при помощи склеротерапии дает не только косметический эффект, но и помогает частично снять болезненные симптомы, связанные с варикозной болезнью.

    После склеротерапии следы расширенных сосудов, как правило, исчезают в течение нескольких недель. Впрочем, чтобы оценить окончательные результаты некоторым придется подождать около одного месяца или даже дольше. В некоторых случаях может потребоваться несколько процедур склеротерапии (они проводятся с паузами в несколько недель). Так или иначе, результаты не мгновенны: если вы устраняли небольшие сосудистые звездочки, как правило, можно оценивать окончательные результаты через пять недель. Большие вены могут не исчезать уже вплоть до трех месяцев. Обработанные вены, как правило, не возвращаются, но чудес не бывает: при варикозе со временем проявляются все новые и новые синюшные сосуды.

    Склеротерапия вен 13637

    Подготовка к процедуре

    Перед склеротерапией врач обязательно должен провести обследование и узнать вашу историю болезней, а иногда и направить на медицинский осмотр. Обязательно сообщите врачу, есть ли у вас аллергия, какие препараты или БАДы вы принимаете, особенно аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), препараты, разжижающие кровь и антибиотики. В таком случае врач может попросить вас прекратить прием препарата в течение определенного времени перед процедурой, чтобы снизить риск кровотечения. Также учитывайте, то курение или прием пероральных контрацептивов могут увеличить риск образования тромбов. За день (24 часа) до процедуры воздержитесь от бритья или применения каких-либо лосьонов для ног. Наденьте на прием к врачу свободную удобную одежду.

    Проведение склеротерапии вен

    Склеротерапия обычно проводится в кабинете врача и не требует анестезии. Как правило, процедура занимает меньше часа. Во время процедуры пациент лежит на спине со слегка приподнятыми ногами. Кожу обрабатывают антисептиком, после чего врач, используя тонкую иглу, медленно вводит склерозирующее средство в расширенные сосуды. Количество инъекций зависит от числа и размера расширенных сосудов.

    Некоторые люди испытывают незначительные покалывания или судороги, когда игла вводится в вену. Если боль становится трудно терпеть, сразу же сообщите об этом врачу: это может быть связано с тем, что препарат попал не в сосуд, а в окружающие его ткани.

    Проведение склеротерапии 13815

    Препараты для склеротерапии вен

    Основное действие препаратов для склеротерапии – нанести непоправимое повреждение эндотелия избранных сосудов, избежав при этом повреждения нормальных коллатеральных сосудов и окружающих тканей. Для использоваться сведения к минимуму риска побочных эффектов врач должен подобрать подходящий препарат, его низкий, но эффективный объем и адекватную концентрацию – эти три фактора предопределяют успех процедуры.

    Также важна техника смешивания склерозирующего агента с газом (обычно воздухом) – это приводит к образованию пены, которая должна заполнить просвет сосуда и разрушить его. По сравнению с традиционным жидкими средствами, склеротерапия пеной имеет определенные преимущества, в том числе меньший объем в склерозирующего агента, необходимого для инъекций, отсутствие в нем крови (разведение уменьшает эффективность процедуры), однородность. Пенящиеся препараты для склеротерапии, как правило, применимы в обязательном порядке для крупных сосудов.

    Препараты для склеротерапии немногочисленны, однако каждый из них имеет свои особенности применения. Например, лауромакрогол-400 (Этоксисклерол) и полидоканол (Склеровейн) не оставляет негативных последствий, если врач не попадает в сосуд, но он хуже пенится и может оставить стойкую гиперпигментацию варикозных узлов, поэтому им предпочтительно удалять мелкие сосудистые звездочки. А натрия тетрадецилсульфат (Тромбовар, Фибро-вейн,) хорошо пенится и подойдет для удаления сосудистых патологий любых размеров, но в случае попадания мимо вены повышается риск образования инфильтратов. В любом случае лекарство образует в сосуде тромб, блокирует приток крови и, в конце концов, вены рубцуются и исчезают.

    Склермо (Sclermo) – хроматированный глицерин – очень популярен в Европе. По сравнению с другими склерозантами он считается очень слабым и, по существу, применимы для устранения только мелких сосудов. Основные преимущества глицерина – оно очень редко вызывает гиперпигментации, остаточные красные точки или некроз тканей. С другой стороны, это очень вязкий препарат, который часто вызывает боль при инъекции (по этой причине его часто смешивают с лидокаином), с высоким риском развития аллергии. Также есть сообщения, что Склермо связан с риском почечной колики и гематурии (крови в моче). Для устранения сосудистых звездочек и ретикулярных вен, глицерин, кажется, более эффективны, чем полидоканола, с меньшим количеством побочных эффектов, но больше боли.

    После склеротерапии

    После процедуры нужно от 15 до 20 минут лежать на спине, в течение которых врач проверяет обработанную область на предмет развития побочных эффектов. Затем рекомендовано встать и ходить: активность помогает предотвратить образование тромбов

    После инъекций рекомендована компрессия и массажи обработанной области – это сохранит кровоток и поможет сократить время ожидания результатов. Необходимо носить компрессионные чулки или бинты около трех недель.

    В большинстве случаев разрешается заниматься повседневными делами в тот же день, но все же после процедуры лучше отправиться домой. Скорее всего, врач посоветует вам избегать физических нагрузок в течение двух недель после склеротерапии. Также следует избегать воздействия солнца – ультрафиолет повышает риск развития пигментных пятен, особенно у людей с третьим фототипом кожи и выше.

    Показания и противопоказания к склеротерапии

    • Основные показания к проведению склеротерапии – косметические (желание улучшить вид кожи на ногах) или снизить симптомы варикоза: боль и жжение в ногах, отек, ломота, ночные судороги.
    • Строгие противопоказания к склеротерапии: беременность, тромбофлебит, легочная эмболия, аллергия на склерозирующие агенты; острые инфекци и кожные заболевания в месте проведенияя инъекций.
    • Побочные эффекты после склеротерапии

      Склеротерапия – достаточно безопасная процедура, но после ее проведения все же существует риск некоторых осложнений. Побочные эффекты, которые могут возникнуть в месте инъекции: отечность, краснота, припухлости. Более стойкие и серьезные побочные эффекты: инфильтраты (маленькие изъязвления), пигментные пятна, остаточные крошечные красные кровеносные сосуды – такие явления обычно исчезают в течение нескольких дней до нескольких недель после склеротерапи.

      Побочные эффекты, которые могут потребовать лечения, встречаются гораздо реже. К ним относится воспаление, которое сопровождает стойкий отек, повышенная температура и дискомфорт в месте укола. Врач может прописать вам противовоспалительный препарат или антибиотики, чтобы уменьшить воспаление. Еще одно осложнение – тромб – сгусток крови в обработанной вене, который устраняют при помощи дренажа. Редко сгусток крови может попасть более глубокую вену на ноге и спровоцировать тромбоз глубоких вен. Тромбоз глубоких вен в свою очередь несет в себе риск эмболии легочной артерии – опасной для жизни ситуации. Следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы испытываете трудности с дыханием, боли в груди, головокружение или вы кашляете кровью. Также после склеротерапии в крови могут появиться крошечные пузырьки воздуха. Они не всегда вызывают симптомы, но могут спровоцировать и визуальные расстройства, головную боль, кашель и тошноту. Эти симптомы обычно проходят самостоятельно, однако если вы чувствуете себя не вполне хорошо или необычно, лучше вызовите врача.

      Аллергические реакции на препараты, используемые в склеротерапии, крайне редки, однако если вы отмечаете зуд, сыпь, отек лица или горла, срочно вызывайте скорую и примите антигистаминный препарат (Супрастин, Димедрол).

      Альтернатива склеротерапии – лазерная операция по удалению варикозных вен 13637

      Правила склеротерапии

      Происхождение варикозного расширения не известно до сих пор. Полагаясь на отзывы ученых, можно предположить, что при этом происходит перестройка стенки вены, в результате которой они и начинают расширяться. Отзывы же других специалистов говорят о том, что всему виной «сбой» в системе клапанного аппарата вен. Лечить данное заболевание так, чтобы раз и навсегда, увы, невозможно. Врачи до сих пор не знают почему варикозное расширение может вернуться после курса лечения.

      Но немалый опыт в лечении этого заболевания показывает, что врачи вскоре найдут лучший способ избавления от него. Пока же, была разработана одна из эффективнейших методик лечения варикозного расширения вен ног — склеротерапия. Давайте же поговорим о том, как лечить варикозное расширение вен с ее помощью.

      Лечить заболевания сосудов ног непросто, но склеротерапия вен — это эффективный и в то же время безопасный способ лечения варикозного расширения вен и сосудистых «звездочек» на ногах. Лечить на данном этапе, с помощью данного метода, можно подкожные и внутрикожные вены ног. Эффективность данной процедуры снижается, если ранее было перенесено лечение тромбофлебита.

      Проведение склеротерапии. Курс лечения

      Лечить варикозное расширение методом склеротерапии принято введением лекарственного препарата – склерозанта в больные вены ног. Вещество «пломбирует» пораженный участок сосудов (вен), и он впоследствии полностью рассасывается. Лечить путем склеротерапии — это гарантия качественного косметического и лечебного результата на долгие годы. Достичь положительного результата не удается лишь в 25% случаев – в данную категорию попадают пациенты с очень запущенной формой заболевания. Лечить данную болезнь этим методом, судя по отзывам опытных хирургов, можно только у тех больных, у которых отсутствуют патогенетические факторы ее развития.

      Одна процедура склеротерапии вен ног может включать в себя от трех до десяти инъекций – число уколов зависит от вида препарата и особенностей поражения вен. Чаще всего для достижения положительного результата при лечении варикозного расширения необходимо два-три курса.

      Подготовка к процедуре склеротерапии (лечения варикоза вен ног) предусматривает следующий порядок действий:

    • при посещении врача необходимо в обязательном порядке сообщить о приеме гормональных препаратов (контрацептивов, эстрогенов);
    • за двое суток до проведения процедуры склеротерапии нужно прекратить прием ибупрофена, аспирина и прочих противовоспалительных препаратов, с целью профилактики повышенной кровоточивости тканей, что повышает риск образования гематом;
    • на протяжении двух суток до и после лечения склеротерапией вен, запрещено курить и употреблять алкогольные напитки;
    • перед манипуляцией для лечения варикозного расширения, не рекомендуется проводить эпиляцию ног, пользоваться кремами и лосьонами;
    • перед склеротерапией вен ног необходимо принять гигиенический душ, тщательно вымыв ноги мылом;
    • на процедуру лечения нужно приходить в просторной, удобной обуви и одежде;
    • за двенадцать часов, до того, как лечить заболевание, необходимо соблюсти «водную» диету.
    • Склеротерапия – это безболезненная лечебная процедура и никак не профилактика варикозного расширения вен ног. Для ее проведения используются очень тонкие иголки и микрокатеттеры (трубочки с иглами, толщина которых меньше человеческого волоса). Современные препараты-склерозанты совершенно безопасны, имеют анестезирующее действие, в связи с чем их введение не приносит никакого дискомфорта и лишь изредка сопровождается чувством небольшого жжения. Если во время проведения манипуляции возникают нехарактерные симптомы – тошнота, головокружение, боль, о них следует незамедлительно сообщать врачу.

      После выполнения склеротерапии на ногу надевают компрессионный чулок или эластичный бинт, которые нельзя снимать без согласования с лечащим врачом. Результатом проведения процедуры должна стать облитерация вен ног. Нежелательным проявлением будет тромбоз вены. В этом случае, возможно, придется пройти операцию повторно.

      Реабилитационный период склеротерапии

      Важные правила, к которым необходимо прибегнуть после лечения (процедуры склеротерапии), которые помогут продлить эффект и проведут профилактику возможного рецидива:

    • после проведения склеротерапии вен ног, необходимо походить от десяти до тридцати минут;
    • в состав склерозантов входит этиловый спирт, поэтому управлять транспортными средствами после лечения запрещается;
    • нельзя ограничивать физическую активность. Врачи рекомендуют проводить на ногах не менее часа ежедневно;
    • стоит избегать длительного стояния или сидения;
    • на протяжении двух недель после проведения склеротерапии запрещается принимать горячую ванну, в течение двух месяцев – сауну или баню;
    • первые трое суток после лечения, лучше избегать повышенных физических нагрузок – занятий гимнастикой или аэробикой и исключать любые нагрузки на ноги.
    • После выполнения склеротерапии пациент может заметить у себя некоторые симптомы, которые классифицируются как осложнение. Некоторые виды склерозантов могут вызывать зуд ног, который проходит через час-два после проведения процедуры. У 5-8% людей отмечается потемнение кожи в районе склерозируемого сосуда ног.

      В редких случаях после лечения светло-коричневые полосы сохраняются до одного года. У менее чем 1% больных шелушится кожа ног. На месте инъекции может образоваться небольшая ранка, которая заживает за две-четыре недели. Аллергические проявления имеют место крайне редко, и в основном у лиц, склонных к возникновению реакции на медицинские препараты. Иногда в месте инъекции и по ходу склерозированной вены ощущается боль.

      Неприятные чувства вызывают повышенные физические нагрузки на ноги в первые несколько суток после манипуляции. Редко имеет место возникновение сосудистой сетки по ходу пролеченной вены, которая исчезает на протяжении четырех-шести месяцев.

      Профилактика варикозного расширения вен

      Отзывы болеющих «варикозом» говорят о том, что конечно же легче чем лечить такое заболевание, лучше заняться его профилактикой. А профилактика варикозного расширения вен ног состоит в соблюдении таких правил:

    • не носите слишком тесную обувь (она «блокирует» приток крови к ногам);
    • старайтесь вовремя лечить повышение артериального давления;
    • помните о том, что лишний вес способствует застою крови в ногах (в частности поражаются вены);
    • постарайтесь выявить и лечить острые и хронические болезни желудочно-кишечного тракта.
    • Цены лечения и результаты

      Каковы же цены лечения варикозной болезни? В любой клинике, специалист объяснит только только то, что цены на процедуру зависят от многих факторов (в основном от запущенности данной патологии и объема работы).

      В любом случае и при любом исходе склеротерапия вен ног поможет с легкостью избавиться от этой неприятной и мучительной проблемы. Она поможет лечить «варикоз» на любом этапе и достичь при этом колоссального эффекта.

      В настоящее время большой популярностью также пользуется флебэктомия – операция по удалению варикозных вен, отзывы о которой самые положительные. Врач с большим опытом работы всегда подскажет, какой способ необходим именно вам и проконсультирует по любым вопросам данного направления. Но запускать данную проблему ни в коем случае нельзя — лучше сделайте свои ножки красивыми уже сейчас!

      Склеротерапия вен нижних конечностей

      Современный подход к лечению варикозной болезни нижних конечностей заключается как в применении традиционных методик, так и в использовании инновационных и малоинвазивных процедур, которые помогают больному не только предотвратить прогрессирование недуга, но и существенно сокращают период реабилитации и пребывания в стационаре. Одной из таких сравнительно новых манипуляций является склеротерапия вен нижних конечностей (среди пациентов ее часто называют «лечение варикоза уколами»).

      Общие сведения о склеротерапии вен

      Суть компрессионной флебосклеротерапии заключается в удалении патологически расширенных вен путем введения в их просвет препаратов-склерозантов, вызывающих разрушение стенки пораженного сосуда и полное закрытие (облитерацию или склеивание) его просвета. После выполнения сеанса склеротерапии вена перестает участвовать в кровообращении, и ее дальнейшее расширение приостанавливается, тем самым препятствуя дальнейшему прогрессированию заболевания. Через 2-6 месяцев после введения склерозанта происходит перерождение облитерированных сосудов в тонкие соединительнотканные тяжи, и они почти полностью рассасываются в последующие 1-1,5 года.

      Обычно склеротерапия назначается курсом, и каждый сеанс проводится раз в 6-7 дней. В среднем пациенту может понадобиться около 3-6 процедур для каждой конечности. За один классический сеанс в пораженные вены выполняется около 3-20 инъекций. Продолжительность лечения зависит формы и стадии варикозной болезни и определяется флебологом индивидуально после анализа всех данных, полученных в ходе всесторонней диагностики. Наиболее длительного лечения могут потребовать ретикулярные вены (поверхностные сосуды диаметром около 3 мм), множественные телеангиэктазии («сосудистые звездочки») или варикоз большой распространенности.

      После выполнения инъекций больному необходимо круглосуточно носить на протяжении недели компрессионный трикотаж, который будет обеспечивать достаточную поддержку и сдавливание вен. А после завершения курса лечения ношение специального трикотажа или бинтов должно осуществляться в дневное время на протяжении 1-3 месяцев. Специальный трикотаж (колготы, чулки, гольфы) или эластичные бинты подбираются флебологом для каждого пациента индивидуально. После склеротерапии обычно рекомендуется ношение компрессионного белья II класса.

      Также больному после курса лечения необходимо принимать рекомендованные врачом лекарственные средства, которые способствуют повышению тонуса венозных и лимфатических сосудов, укрепляют стенки вен и улучшают циркуляцию крови. Для этого применяются ангиопротекторы и флеботоники.

      После курса склеротерапии пациент должен наблюдаться у врача не менее полугода, а первый положительный эффект он сможет заметить через 2-10 недель: улучшается внешний вид кожи, исчезают отеки и ощущения тяжести в ногах. В дальнейшем больной отмечает повышение толерантности к физическим нагрузкам и длительной ходьбе.

      Сейчас флебологи, в зависимости от укомплектованности лечебного учреждения аппаратурой, могут применять четыре основные вида склеротерапии:

    • Микросклеротерапия.
    • Эхосклеротерапия.
    • Foam-form терапия (или пенная склеротерапия).
    • Криосклеротерапия с использованием VeinViewer.
    • Какие препараты-склерозанты могут применяться?

      В клиниках, которые расположены на территории России, могут использоваться только одобренные Фармакологическим комитетом склерозирующие препараты. К таким средствам относятся:

      • Фибро-Вейн (Великобритания): действующим компонентом этого препарата является натрия тетрадецилсульфат;
      • Тромбовар (Франция): действующим компонентом этого препарата является натрия тетрадецилсульфат;
      • Этоксисклерол (Германия): действующим компонентом этого препарата является лауромакрогол 400.
      • Многие флебологи сходятся во мнении, что препараты на основе натрия тетрадецилсульфата более подходят для склерозирования крупных вен, а средства с лауромакроголом 400 – для более мелких сосудов.

        Основной принцип подготовки больного к склеротерапии

        Перед выполнением любой из методик склеротерапии больной должен пройти комплексное обследование у врача флеболога, ряд лабораторных исследований и ультразвуковое доплерографическое сканирование сосудов нижних конечностей. На основании полученных результатов и анализа данных о состоянии здоровья пациента врач принимает решение о возможности выполнения процедуры и определяет, какая из ее разновидностей более показана в данном клиническом случае.

        Перед проведением сеанса склеротерапии больному рекомендуется:

      • отказаться от приема противовоспалительных препаратов за несколько дней до выполнения инъекций склерозанта;
      • в некоторых случаях врач может порекомендовать отменить прием некоторых гормональных препаратов (если они принимались больным);
      • не принимать спиртных напитков за 2 дня до процедуры;
      • удалить с поверхности ног волосы (лучше при помощи бритья, а если волосы удаляются путем эпиляции, то процедуру провести за 48 часов до сеанса склеротерапии);
      • приобрести и взять с собой эластичные бинты или белье;
      • не использовать перед процедурой крема, мази или гели для лечения варикозной болезни;
      • надеть просторную обувь и одежду, т. к. после сеанса нога будет в компрессионном трикотаже или бинте;
      • перед проведением сеанса принять гигиенический душ.
      • Микросклеротерапия

        Микросклеротерапия – методика лечения и косметического удаления «сосудистых звездочек» и венозных сеточек, которая подразумевает введение склерозантов в тонкие вены при помощи специальных тонких игл и техник. В результате у больного на длительный срок полностью исчезают какие-либо внешние дефекты: красные и синие телеанглиоэктазии и венозные сетки.

        Эта методика может назначаться тем пациентам, у которых размеры патологических изменений сосудов не превышают 2 мм.

        Как выполняется процедура?

        Перед проведением процедуры, которая может выполняться в амбулаторных условиях, флеболог выполняет маркировку на коже ног в зоне предполагаемых инъекций склерозанта. Перед проведением пункции кожа обрабатывается атисептическим средством и врач вводит препарат. Инъекции не вызывают боли и вначале введения склерозанта может возникать лишь легкое жжение, которое быстро проходит. После завершения процедуры пациенту разрешается возвращаться к привычному образу жизни.

        Методики микросклеротерапии

        Микросклеротерапия может проводиться по таким методикам:

      • классическое склерозирование венозных сеток или звездочек жидким препаратом-склерозантом, используется для устранения красных «сосудистых звездочек»;
      • микропенная склеротерапия с применением Foam-Form, используется для удаления синих «сосудистых звездочек» и выполняется в два этапа: вначале пенный склерозант вводится в ретикулярные вены, а затем, через определенный период, склерозируются некоторые не затронутые во время первой манипуляции сосуды;
      • микрокриосклеротерапия с применением VeinViewer, используется для удаления синих «сосудистых звездочек», особенностью этой процедуры является применение специального тепловизора для точного выявления ретикулярных вен, и охлаждение кожи перед инъекцией (это обеспечивает полную безболезненность процедуры).
      • Микросклеротерапия может применяться для лечения варикоза как на самых ранних стадиях болезни, так и в качестве дополнительной методики при лечении варикозно-расширенных вен в более тяжелых клинических случаях. Перед проведением процедуры, для определения показаний и противопоказаний к ее выполнению, больной должен пройти стандартное обследование, которое обязательно включает в себя лабораторные анализы крови и ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей. При необходимости флеболог назначает дополнительные обследования (в т. ч. и у смежных специалистов).

        Показаниями для назначения микросклеротерапии могут стать:

      • косметические дефекты на коже ног при отсутствии венозной недостаточности;
      • начальная стадия варикозной болезни ног;
      • ретикулярный варикоз;
      • необходимость снижения инвазивности традиционной операции по удалению вен (как дополнительный метод);
      • лимфангиомы или гемангиомы.
      • Осложнения и побочные эффекты

        В некоторых случаях микросклеротерапия может сопровождаться такими осложнениями и побочными эффектами:

      • гиперпигментация (образование темных полос в зоне венозной сетки или телеанглиоэктазии): наблюдаются у 10% пациентов и проходят самостоятельно, риск их появления можно значительно уменьшить при помощи использования криомикросклеротерапии;
      • шелушение и зуд кожи в месте выполнения микросклеротерапии: возникают через 1-2 часа после процедуры, но проходят самостоятельно через 1-2 недели;
      • ограниченная крапивница в зоне инъекций: проходит самостоятельно;
      • небольшая боль или жжение в зоне введения склерозанта: может увеличиваться при повышении интенсивности физической нагрузки, проходит самостоятельно;
      • обмороки во время манипуляции: связаны с повышенной тревожностью больного перед медицинскими манипуляциями и могут предупреждаться путем приема успокоительных средств;
      • некроз кожи: вызывается попаданием склерозанта в мелкие артерии и их блокированием, происходит при неправильном введении препарата во время удаления красных «сосудистых звездочек» при помощи пенной микросклеротерапии, ранее это осложнение возникало намного чаще, но применение VeinViewer существенно сократило риск развития такого побочного эффекта;
      • меттинг (образование сетки дымчатого цвета в зоне выполнения склеротерапии): провоцируется особенностями кожи и наблюдается у 5% пациентов, предотвратить такой побочный эффект возможно при применении методики микрокриосклеротерапии;
      • рецидив варикоза: пациент должен понимать, что микросклеротерапия является в большей мере косметической процедурой и не может полностью излечивать это заболевание.
      • Эхосклеротерапия

        Эхосклеротерапия – это методика облитерации варикозных вен пенной формой склерозанта, которая выполняется под мониторингом ультразвукового сканирования. Она применяется не как альтернатива классическому оперативному вмешательству, а в качестве меры отсрочки перед основным способом лечения. Эхосклеротерапия стала популярна благодаря своей простоте выполнения, точности, невысокой стоимости и неплохим эстетическим и функциональным результатам.

        Во время процедуры флеболог обнаруживает при помощи УЗ-сканера пораженную варикозом вену, визуализирует ее на экране и приподнимает конечность для обеспечения оттока крови. Далее врач пунктирует ее и, при необходимости, вводит микрокатетер. Далее выполняется введение вспененного склерозанта, распространение которого контролируется на мониторе УЗ-сканера. Нагнетание препарат в сосуд проводится до момента достижения необходимого эффекта.

        Во время введения склерозанта больной может ощущать незначительное жжение, которое быстро устраняется. После процедуры пациенту накладывается эластичный бинт или компрессионный трикотаж. Ему рекомендуется походить в течение 30-40 минут для закрепления лечебного эффекта. После этого пациент может отправляться домой (водить самостоятельно автомобиль в этот день не рекомендуется, т. к. в состав слерозирующих средств входит этиловый спирт).

        Во время реабилитационного периода больному необходимо соблюдать некоторые правила.

        Эхосклеротерапия может быть показана в таких клинических случаях:

      • варикоз магистральных стволов подкожных вен;
      • глубокое расположение притоков вен в подкожно-жировом слое;
      • несостоятельность перфорантных вен.

      В результате больной получает не только эстетический результат, но и отдаленный лечебный эффект: временное устранение основного пути рефлюкса венозной крови.

      Foam-form склеротерапия

      Суть методики Foam-form заключается в том, что препарат-склерозант перед введением приводят в мелкодисперсное пенообразное состояние. В таком виде он обеспечивает более тесное взаимодействие активного компонента со стенкой вены.

      Для приготовления такого пенообразного склерозанта жидкий препарат смешивают со стерильным углекислым газом и воздухом. Полученный раствор более эффективно воздействует на крупные варикозные вены и может применяться для удаления как крупных и средних (5-10 мм в диаметре) сосудов, так и мелких (2-3 мм). Такие мелкодисперсные смеси склерозантов могут использоваться для выполнения эхосклеротерапии или микросклеротерапии.

      Подготовка больного, методика введения и реабилитация после процедуры остаются такими же, как и при стандартных процедурах. Помимо большей эффективности, методика Foam-form позволяет применять меньшую дозу склерозирующего вещества и сокращает расходы пациента.

      Криосклеротерапия с использованием VeinViewer

      Для улучшения результатов склеротерапии было изобретено устройство VeinViewer, которое позволяет визуализировать пораженные варикозной болезнью вены во время выполнения лечебных инъекций. Благодаря этому прибору, действие которого основано на свойствах тепловизора, флеболог может получать картину венозной системы в режиме реального времени.

      Еще одним несомненным преимуществом методики VeinViewer стало дополнение процедуры местной анестезией, которая выполняется во время всего сеанса. Для этого на кожу больного подается струя охлажденного воздуха. Уже через 2-3 секунды холод полностью блокирует болевые рецепторы, и момент прокола кожи совсем не ощущается пациентом. Благодаря снижению болезненных ощущений во время криосклеротерапии флеболог может в течение одного сеанса выполнить от 40 до 70-100 инъекций.

      Помимо устранения боли, применение холода позволяет добиваться локального спазма сосуда еще до выполнения его пункции и обеспечивает противовоспалительный эффект. Такое воздействие позволяет вводить в просвет суженной вены меньшее количество склерозанта и это способствует снижению риска развития некоторых побочных реакций (меттинга, пигментации, гематом, а также локального воспаления, которое часто наблюдается непосредственно после процедуры).

      Именно криосклерозирование существенно сокращает эстетическую реабилитацию после сеансов, и этот положительный момент сделал эту инновационную процедуру очень востребованной среди пациентов. Рекомендации по подготовке к такой процедуре ничем не отличаются от правил, которые необходимо соблюдать при планировании классических видов склеротерапии.

      Противопоказания к склеротерапии

      Как у всякой процедуры, у склеротерапии есть и свои противопоказания. Флебологи разделяют их на абсолютные и относительные.

    • аллергические реакции на компоненты некоторых лекарственных средств;
    • сахарный диабет I-II типа, не поддающийся компенсированию;
    • легочная и сердечная недостаточность;
    • периферическая артериопатия;
    • тромбофлебит или тромбоз глубоких вен;
    • острые и тяжелые заболевания почек и печени с признаками недостаточности;
    • атеросклероз сосудов нижних конечностей;
    • инфекционное поражение мягких тканей и кожи в зоне инъекций;
    • беременность и период грудного вскармливания.
    • пожилой возраст;
    • лихорадка или инфекционные заболевания;
    • прием гормональных препаратов;
    • ожирение, препятствующее наложению бандажных повязок в послеоперационном периоде;
    • ограниченная подвижности больного, наступающая вследствие тяжелых болезней или патологий опорно-двигательного аппарата;
    • невозможность ношения компрессионного бандажа или белья из-за повышения температуры воздуха более 20 °C.
    • Возможные осложнения и побочные эффекты

      Как у любой медикаментозной методики, у склеротерапии есть некоторые недостатки, большинство из которых могут проходить самостоятельно или легко устранимы. Вероятность их появления во многом зависит от мастерства флеболога, выполняющего манипуляцию, и индивидуальных особенностей строения кожи пациента.

      Какие неприятные моменты могут возникать в норме?

      Во время склеротерапии пациент может ощущать непродолжительное жжение, вызываемое воздействием склерозанта на сосудистую стенку. После процедуры вена перерождается в плотный, легко прощупываемый под кожей тяж, который полностью рассасывается через 3-6 месяцев.

      Какие незначительные побочные эффекты могут появляться после сеанса склеротерапии?

      В некоторых случаях после выполнения сеанса инъекций у больного от воздействия склерозанта могут развиваться незначительные побочные эффекты функционального характера:

    • пигментации темного цвета по ходу склерозированной вены – наблюдается у 1-20% пациентов, проходит в течение года;
    • зуд кожи в месте инъекции – появляется через 1-2 часа после процедуры, а в некоторых случаях присутствует в течение первых суток после сеанса;
    • шелушение кожи и появление небольшой ранки в месте введения склерозанта – наблюдается у 1% пациентов и проходит самостоятельно через 14-28 дней;
    • боль в месте пункции вены – наблюдается редко, неприятные ощущения могут усиливаться при физической нагрузке, проходят самостоятельно через 3-9 дней;
    • незначительный ожог кожи – появляется при попадании небольшого объема препарата под кожу, в большинстве случаев бывает незначительным и не требует специального лечения;
    • отек – чаще появляется при введении склерозанта в область лодыжки, обычно непродолжительный и устраняется самостоятельно, может появляться из-за ношения неудобной обуви и полностью исчезает при ее правильном подборе;
    • сосудистая сеточка красного цвета – наблюдается крайне редко и полностью исчезает через несколько месяцев.
    • Может ли склеротерапия вызывать тяжелые осложнения?

      Тяжелые осложнения, вызванные склеротерапией, могут наблюдаться достаточно редко. К ним относят:

      • обширный ожог кожи – вызывается попаданием большого объема склерозанта в мягкие ткани, расположенные вокруг вены, заживает длительно и нуждается в лечении, на месте ожога могут образовываться рубцы;
      • тромбоз вен – развивается очень редко и вызывается образованием тромбов, появляющихся вследствие взаимодействия склерозанта с кровью;
      • тромбофлебит – может развиваться при склерозировании крупных вен, если больной не соблюдает рекомендации врача о ношении компрессионного трикотажа.
      • Рекомендации больным в период реабилитации

        Всем пациентам, которые прошли или проходят курс склеротерапии, необходимо четко соблюдать следующие правила:

        1. После сеанса прогуляться пешком в течение 30-40 минут (до часа) и в дальнейшем совершать такие прогулки ежедневно.
        2. В течение первых трех суток после сеанса отказаться от занятий аэробикой, гимнастикой, велоспортом и т. п.
        3. Стараться избегать длительного статического нахождения в позе лежа или сидя.
        4. Приходить на последующие сеансы вовремя.
        5. На протяжении 1,5-2 месяцев отказаться от принятия горячих ванн, саун или бани.
        6. Носить эластичные бинты или компрессионный трикотаж, подобранного врачом класса, на протяжении 3-4 месяцев.
        7. Регулярно наблюдаться у флеболога после завершения курса лечения.

        Склеротерапия вен нижних конечностей является безопасной, безболезненной, малоинвазивной и высокоэффективной методикой лечения варикоза и устранения косметических дефектов. Именно эти преимущества сделали эту процедуру распространенной и популярной. Единственным ее недостатком является тот факт, что после завершения курса лечения у больного могут возникать рецидивы варикозной болезни через 5-10 лет.

        Специалисты центра флебологии при Дельтаклиник рассказывают о том, что такое склеротерапия:

        Смотрите так же:

        • Закон 282 об официальном статистическом учете Федеральный закон от 29 ноября 2007 г. N 282-ФЗ "Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) Федеральный закон от 29 ноября 2007 г. N 282-ФЗ"Об официальном статистическом […]
        • Увольнения генералов мвд рф июнь 2018 года Путин уволил и назначил ряд чиновников. Об их работе в двух словах Кого уволили: Владимир Степанов. Генерал-полковник. Бывший первый замглавы МЧС России Степанов родился 16 мая 1959 года в городе Москва. Работал в МЧС с 1993 года. Был как начальником штаба […]
        • Отзывы об осаго жасо Страховая компания «ЖАСО» - отзывы Всем привет! Страховалась в компании ЖАСО. В мае произошёл ужасный случай. У меня машина стояла на парковке. Когда пришла, разбита фара, помят передний бампер. Виновника, конечно, не нашли. Пришлось обратиться по КАСКО. […]
        • Расчет пеней по налогам пфр Калькулятор пеней по налогам и страховым взносам Сегодня 23 августа 2018 г., 04:16 Если плательщик не перечислил в установленный законодательством срок какой-либо налог или страховой взнос, то ему начисляются пени (ст. 75 НК РФ, ст. 26.11 Федерального […]
        • Приказ минздрава россии от 23042013 240н Приказ Минздрава России от 23.04.2013 N 240н МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПОРЯДКЕ И СРОКАХ ПРОХОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ 2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития […]
        • Персональные данные закон действие Закон "О персональных данных" Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ"О персональных данных" С изменениями и дополнениями от: 25 ноября, 27 декабря 2009 г., 28 июня, 27 июля, 29 ноября, 23 декабря 2010 г., 4 июня, 25 июля 2011 г., 5 апреля, 23 июля, 21 […]
        • Федерального закона 15-фз от 23022013 Федеральный закон от 23 февраля 2013 г. N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" Федеральный закон от 23 февраля 2013 г. N 15-ФЗ"Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего […]
        • Нотариусы гЩелково Нотариус Мелешина Ольга Васильевна +7 (499) 653-60-72 доб. 342 – Москва и МО Телефон нотариуса: +7(496)5668422 Адрес: г.Щелково,1-ый Советский переулок,д.25 понедельник: 09:00 18:00 вторник: 09:00 18:00 среда: 09:00 18:00 четверг: 09:00 18:00 […]