Правила трех катетеров

Правило 5 катетеров

Кате́тер — медицинский инструмент в виде трубки, предназначенный для сообщения естественных каналов, полостей тела, сосудов с внешней средой с целью их опорожнения, введения в них жидкостей, промывания, либо проведения через них хирургических инструментов. Процесс введения катетера называется катетеризацией.

При проведении лечебно-диагностических процедур, при оказании скорой медицинской помощи, интенсивной терапии и др. пациентам, обязательным является правило 5 катетеров :

1. катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах),

4. катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).

5. катетеризация эпидурального пространства

Катетер в центральной вене.

В большинстве случаев внутрисосудистые катетеры устанавливают тяжелым больным, которые не могут принимать лекарства орально; при необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации, использование инфузоматов а также, если требуется частое внутривенное введение препаратов хроническим больным: струйное введение антибиотиков.

Помимо этого, с помощью катетера осуществляется инвазивный мониторинг кровяного давления, катетеры применяют также для забора крови, обеспечения доступа в кровяное русло при неотложных состояниях, переливания препаратов крови, при полном или частичном парентеральном питании, для восстановления водно-электролитного баланса.

Чтобы предотвратить осложнения при катетеризации, важно знать правила выбора вен. Например, измерять гемодинамические показатели инвазивным способом можно только через центральный катетер, а введение лекарственных препаратов можно начать через периферический катетер.

Критерии выбора периферических вен: сначала используют дистальные вены. Если при катетеризации периферических вен мы в основном используем крупные, поверхностно расположенные вены, которые легко обнаруживаются и пальпируются, то катетеризация центральных вен производится практически «вслепую». Катетеризация центральных вен должна выполняться опытным врачом или под его руководством. Конечно же, ни один врач или медсестра не станут намеренно нарушать правила асептики и антисептики при постановке внутрисосудистых катетеров. Однако осложнения встречаются, и на их долю приходится приблизительно 16% от общего числа внутрибольничных инфекций. «Катетерная» инфекция может иметь несколько причин: использование некачественных или не соответствующих современным требованиям растворов для дезинфекции; аутоинфицирование; передача патогенной микрофлоры через руки медперсонала.

Катетеризация мочевого пузыря производится с целью контроля почасового диуреза. Каждые 6 часов катетер промывается стерильным раствором фурациллина.

Катетеризацию проводят в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. При катетеризации мочевого пузыря женщины наружные половые органы дезинфицируют раствором фурацилина 2 салфетками. Пальцами левой руки осторожно раздвигают половые губы, при этом становится видно 2 отверстия: верхнее из них — отверстие мочеиспускательного канала, нижнее — вход во влагалище. Катетер, смазанный стерильным глицерином или вазелиновым маслом на длину 3-4 см, очень плавно, без усилия, вводят правой рукой. Появление мочи — признак того, что катетер находится в мочевом пузыре.

При катетеризации мочевого пузыря мужчины половой член обтирают салфеткой, смоченной дезинфицирующим средством. Затем половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер на длину 5-7 см смазывают вазелином. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи.

Гастральный (энтеральный ) зонд

Зонд, вводимый через нос в желудок; применяется для аспирации жидкости из желудка или введения в него лекарственных веществ.

Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда и уход за ним:

1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (полусидя).

2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или другой местный анестетик.

3. Определяется длина интракорпоральной части зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха.

4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку больного. При этом следует держать голову пациента строго сагиттально.

5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками.

6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить

А) аускультацией при введении пробного количества воздуха (10—30 мл) в зонд или

Б) проведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. 7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.

Катетер в носоглотке.

Показание к проведению оксигенотерапии — гипоксемия, характеризующаяся снижением сатурации артериального оксигемоглобина ниже 90.

Основные причины гипоксемии — альвеолярная гиповентиляция, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, ухудшение диффузии газов в альвеолярной мембране, венозное примешивание.

Цель оксигенотерапии — повышение давления кислорода. Наиболее простой способ оксигенотерапии при условии проходимости верхних дыхательных путей — доставка кислорода через интраназальные канюли или катетеры, лицевые маски или интубации трахеи и проведения ИВЛ.

Наиболее простым способом оксигенотерпии является ингаляционный способ через подушку . Для наполнения подушки кислородом снимают мундштук, открывают кран, подсоединяют трубку подушки к редуктору. Медленно открывают кран (вентиль) редуктора, наполняют подушку, закрывают краны редуктора и подушки, надевают мундштук. Перед употреблением мундштук протирают спиртом, обертывают влажной марлей для увлажнения кислорода, прикладывают ко рту больного и открывают кран на трубке подушки. Кислородные подушки бывают объемом 25-75 л. Средняя скорость подачи кислорода должна быть 4-5 л в минуту. При этом способе оксигенотерапии происходит большая потеря кислорода, трудно установить его концентрацию и равномерность поступления в дыхательные пути.

Проведение оксигенотерапии через носовые катетеры. При этом способе потеря кислорода уменьшается. Для проведения процедуры на трубку вместо мундштука надевают тройник, а на два его свободных конца — два стерильных катетера, смазанных на носовом конце вазелиновым маслом. Можно проделать в носовом конце катетеров добавочные отверстия. Катетеры вводят через нижние носовые ходы в носоглотку и фиксируют завязками у крыльев носа. Кислород можно подавать из подушки, баллона или центрального распределителя и увлажнять через аппарат Боброва.

Катетеризация эпидурального пространства

Катетеризацию эпидурального пространства проводят на уровне Th7-Th8 с проведением продленной эпидуральной анальгезии местными анестетиками (лидокаин, наропин) в сочетании с опиатами.

Преимущества эпидуральной анестезии перед спинальной заключается прежде всего в возможности проведения продленной анестезии через катетер, устанавливаемый при операциях большой продолжительности. Эта особенность также дает возможность использовать данный метод для послеоперационной анальгезии, применяя местные анестетики или их комбинации с различными адъювантами.

Ожоговый шок

Ожоговый шок — клинический синдром, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму.

Симптомы Ожогового шока:

Важным признаком ожогового шока является резкое уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое связано с большой плазмопотерей, депонированием и шунтированием кровотока. В первые 6—10 ч после травмы ОЦК может снижаться на 20—40% по отношению к исходному. Клинически это проявляется уменьшением центрального венозного давления (ЦВД). Быстро развивается гемоконцентрация, что находит отражение в повышении содержания гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов. В плазме крови снижается содержание белка, увеличивается количество остаточного азота, наблюдается гиперкалиемия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. Постоянным признаком ожогового шока является снижение диуреза, который контролируют каждый час с помощью постоянного катетера. При олигурии диурез бывает меньше 30 мл/ч, уменьшение его до 300 мл за сутки расценивается как анурия. Цвет мочи насыщенно-желтый, а при гемоглобинурии становится темно-вишневым. Повышается относительная плотность мочи до 1020—1040, появляется протеинурия. Расстройства терморегуляции проявляются гипотермией, ознобом, мышечной дрожью. В зависимости от обширности поражения и тяжести общего состояния различают четыре степени тяжести ожогового шока.

Легкий ожоговый шок (I степень) возникает при поверхностных ожогах, занимающих до 20% поверхности тела, или при глубоких ожогах, площадь которых составляет до 10% поверхности тела. Сознание пострадавшего сохранено, отмечаются бледность кожного покрова, мышечная дрожь, изредка тошнота, рвота. Тахикардия умеренная, АД не снижено, ОЦК понижен на 10%. Большинство пострадавших этой группы удается вывести из шока к концу первых суток.

Ожоговый шок средней тяжести (II степень) характерен при ожогах 20—40% поверхности тела, когда глубокие ожоги составляют не более 20%. Он характеризуется возбуждением, сменяющимся заторможенностью. Сознание сохранено. Кожа в области ожога бледная, сухая, холодная. Больного беспокоят озноб, жажда, тошнота, часто рвота. Дыхание учащено, АД снижено, ОЦК понижен на 10—20%. Функция почек нарушается, отмечается олигурия, на 2-е сутки в крови повышается уровень остаточного азота до 41,3—44,1 ммоль/л, часто возникают гематурия и альбуминурия. Большинство пострадавших удается вывести из состояния шока в течение 2 суток.

Тяжелый ожоговый шок (Ill степень) развивается при обширных ожогах, захватывающих 40—60% поверхности тела (глубокий ожог не более 40%). Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное, пострадавший заторможен. Кожный покров бледно-серого цвета, холодный. Отмечаются выраженная жажда, частая рвота, мышечные судороги, одышка, цианоз, тахикардия до 120—130 ударов в 1 мин, ОЦК снижен на 20—30%. Существенно страдает функция почек, развивается олигурия, а у больных старше 50 лет — анурия. Количество остаточного азота в крови возрастает до 50,7—56,4 ммоль/л. Борьба с ожоговым шоком у этой группы пострадавших очень трудна и далеко не всегда эффективна.

Крайне тяжелый ожоговый шок (IV степень) наблюдается у пострадавших с ожогами, занимающими свыше 60% поверхности тела (из них глубокие ожоги — не менее 40%). Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует. Кожный покров бледный с мраморным оттенком. Температура тела снижена. Пульт нитевидный, АД ниже 100 мм рт.ст. Наблюдается выраженная одышка, в легких выслушиваются влажные хрипы. Больных мучит жажда, частая рвота типа кофейной гущи, развивается парез желудочно-кишечного тракта, нарастает метаболический ацидоз. Резко нарушается функция почек с развитием анурии, постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобинурии. Количество остаточного азота крови с первых часов более 60,0 ммоль/л. ОЦК снижен на 20—40%. Большинство пострадавших погибает в первые сутки, а остальные — в ближайшие дни. Благоприятный исход наблюдается крайне редко.

Вдыхание горячего воздуха, дыма ведет к ожогам дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности, отравлению угарным газом и другими токсическими продуктами горения, что ухудшает течение ожогового шока.

Причины Ожогового шока:

В основе его патогенеза лежат боль и перераздражение ц.н.с., большая плазмопотеря, сгущение крови, образование токсических, биологически активных веществ в зоне ожогового некроза, что ведет к острым тяжелым расстройствам центральной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции, нарушениям кислотно-щелочного состояния и водно-солевого равновесия.

Лечение Ожогового шока:

Лечение ввиду разнообразия и тяжести нарушения гомеостаза должно быть комплексным. Его основные направления: обеспечение психоэмоционального покоя и борьба с болью; обеспечение достаточной оксигенации; коррекция гемодинамических нарушений и энергетических расстройств; лечение водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-щелочного состояния; борьба с эндотоксемией; профилактика инфекционных осложнений.

Пострадавшие с тяжелыми ожогами и подозрением на ожоговый шок должны быть экстренно госпитализированы в реанимационное отделение ожогового центра. Лечение начинают во время транспортировки на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. Ожоговые поверхности закрывают асептическими бинтовыми или контурными&nbsp&nbsp сухими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными растворами антисептиков. Больного согревают, укрывая его одеялами. Не рекомендуется контактное согревание грелками. При отсутствии рвоты пострадавшего поят минеральной водой, щелочно-солевым раствором (1/2 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1 чайная ложка хлорида натрия на 1 л воды). Прием большого количества бессолевых жидкостей может привести к так называемому водному отравлению.

Противошоковую терапию начинают с обезболивания наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 2% раствора промедола, 1—2 мл 1% раствора димедрола и др.). Хороший обезболивающий и седативный эффект дает нейролептаналгезия: дроперидол (0,25% раствор, по 1—5 мл) в сочетании с фентанилом (0,005% раствор, по 1—2 мл). Уже во время транспортировки можно эффективно применять масочный наркоз с закисью азота, фторотаном и внутривенное введение барбитуратов (гексенала, тиопентал-натрия). В стационаре производят новокаиновые блокады, оказывающие не только обезболивающее действие, но и благотворно влияющие на вегетативные и трофические функции нервной системы.

При лечении ожогового шока необходимо придерживаться правила «трех катетеров». Один катетер вводят в нос для ингаляции кислорода, второй — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД, третий — в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза. При неукротимой рвоте используют назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку.

Для нормализации внешнего дыхания больному придают полусидячее положение, через носовой катетер осуществляют ингаляцию кислорода, вводят бронхолитические препараты (эуфиллин, эфедрин и др.). Если ожоговый струп в виде панциря охватывает и сдавливает грудную клетку, то для улучшения дыхания продольными разрезами производят декомпрессионную некротомию.

Инфузионная терапия является основным методом коррекции нарушенного гомеостаза. Объем и характер переливаемых жидкостей, темп и последовательность введения определяются клиническими и лабораторными показателями, главными из которых являются ОЦК, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, содержание электролитов в плазме, суммарные критерии функции почек, состояние центральной гемодинамики, микроциркуляторные расстройства. Точное установление этих показателей на начальных этапах лечения не всегда возможно, поэтому в первые 6—8 ч лечения объем вливаемых жидкостей рассчитывают по правилу «двойного нуля» (прибавляют к площади ожога, выраженной в процентах, два нуля; не менее половины полученного объема составляют кристаллоиды). Например, при ожоговом шоке с поражением 20% поверхности тела нужно перелить 2000 мл жидкости, в т.ч. 500 мл 5% раствора глюкозы, 300 мл изотонического раствора хлорида натрия, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 500 мл полиглюкина, 500 мл желатиноля. Для борьбы с гиповолемией и гипопротеинемией широко применяют нативные коллоидные растворы (нативную, сухую и смороженную плазму крови, протеин, альбумин). При развитии олигурии или анурии показано введение осмотических диуретиков (маннита, мочевины, 40% раствора глюкозы), назначаемых только после полного восполнения ОЦК. Снижению ожоговой токсемии способствует переливание низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина, реоглюмана, рондекса) и препаратов на основе поливинилпирролидона (гемодеза, неогемодеза, неокомпенсана, полидеза). Реополиглюкин улучшает микроциркуляцию, благодаря дезагрегации эритроцитов, ликвидации стаза в прекапиллярной и капиллярной сети, что особенно важно на фоне гемоконцентрации и повышения вязкости крови. Критериями адекватности инфузионной терапии являются центральное венозное давление в пределах 70—150 мм вод.ст., почасовой диурез 1,5—2,0 мл/кг/ч, гематокрит 38—42%.

Для восполнения энергетических потерь и коррекции обменных процессов вводят 10—20% растворы глюкозы, гидролизаты белков (раствор гидролизина, гидролизат казеина), аминокислотные смеси (полиамин, аминон, аминосол), кокарбоксилазу (100—200 мг в сутки). ДТФ (1—2 мл 1% раствора в сутки), витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Коррекцию кислотно-щелочного состояния устранение ацидоза проводят вливаниями щелочных растворов: 4% раствора гидрокарбоната натрия, трисамина, лактасола и др. Внутривенное вливание 0,25% раствора новокаина оказывает аналгезирующее действие, устраняет периферический ангиоспазм, нормализует проницаемость тканей, улучшает микроциркуляцию. При тяжелом ожоговом шоке применяют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) для коррекции критических нарушений гемодинамики.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений при ожоговом шоке заключается во введении сердечных гликозидов (коргликона, дигоксина), аналептиков (кордиамина, сульфо-камфокаина). Количество, темп и последовательность инфузий не могут быть стандартными и определяются клиническим течением шока. При тяжелом ожоговом шоке инфузию начинают со струйного введения 500 мл за 1—2 мин, в дальнейшем переходят к капельному вливанию, регулируя его в зависимости от ЦВД, почасового диуреза и др. В среднем на каждого тяжелообожженного расходуется около 6 л жидкостей, причем в первые 8 ч противошоковой терапии больной должен получить половину суточного объема. На 2-е сутки пострадавшему вводят примерно половину объема жидкостей, полученного им в первый день. Нередко инфузионная терапия проводится на фоне дробной гепаринизации (до 20 000 ЕД в сутки) под контролем свертывающей системы крови.

Травма живота

Закрытые повреждения живота.

Механизм повреждения: удары по брюшной стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, дорожно-транспортные аварии. При повреждении брюшной стенки возникают ушибы, кровоизлияния, надрывы и разрывы мышц. Клиническая картина зависит от силы удара. Характерным является появление резкой боли при попытке поднять туловище без помощи рук. Диагноз затрудняется при разрывах мышц и кровоизлияниях в толщу брюшной стенки.

При разрывах мышц отмечаются сильная боль в зоне повреждения, припухлость, вздутие живота, напряжение мышц на ограниченном участке. Гематому в толще брюшной стенки можно принять за внутрибрюшное образование, при напряжении брюшной стенки внутрибрюшное образование перестает определяться. Лечение состоит в соблюдении покоя, холоде на живот, по показаниям — анальгетики. Операция при гематоме (нагноение) — вскрытие, дренирование.

Закрытые повреждения живота с повреждением внутренних органов (полых)

Наряду с диагностическими мероприятиями при поступлении пострадавшего проводится противошоковая терапия. При закрытой травме живота с повреждением внутренних органов появляются симптомы раздражения брюшины вследствие истечения в свободную брюшную полость желудочного содержимого, желчи, крови, кала. Среди полых органов первое место принадлежит тощей и подвздошной кишке, затем толстой кишке, желудку, прямой кишке, двенадцатиперстной. Болевые ощущения зависят от вида содержимого, излившегося в брюшную полость.

Встречаются в 1-4 % случаев от всех повреждений живота. В зависимости от характера травмы могут возникать ушибы и гематомы желудка, разрывы, отрыв желудка. При отрывах кишки от брыжейки на первый план выступают клинические признаки анемии и внутреннего кровотечения: частый малый пульс, снижение артериального давления, бледность кожи, головокружение, снижение показателей крови. Диагностика: абдоминоцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография брюшной полости.

Повреждения толстой кишки.

Частота повреждений толстой кишки — от 3,5 до 14 %. Они сочетаются с повреждениями других органов. Причины: автодорожные аварии, падения с высоты, прямой удар в живот. При повреждении брыжейки поперечной ободочной или сигмовидной кишки отмечаются явления анемии и внутреннего кровотечения. Наиболее сложными для диагностики являются повреждения забрюшинной части ободочной кишки, клиника стертая. Диагностика: ректальное исследование, рентгенография брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия.

Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Основным признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение в брюшную полость. Печень повреждается часто, от 10 до 20 % случаев. Повреждение нижней поверхности сопровождается обильным кровотечением. Подкапсульные гематомы образуются на диафрагмальной поверхности, и спустя первые 2 недели после физической нагрузки происходит разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость (двухфазный разрыв) — клиника внутрибрюшного кровотечения.

Центральные гематомы опорожняются в кишечник через желчные протоки. Поступление в двенадцатиперстную кишку крови с желчью (гемобилия) является грозным осложнением. Особенностью ран печени является сильное кровотечение без склонности к остановке. Основными жалобами являются боль в области правого подреберья, слабость, головокружение. Кожа бледная. Пульс частый и слабый, артериальное давление при усилении кровотечения падает. Живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

При кровотечении живот мягкий или слегка напряжен (симптом Куленкампффа). Притупление в отлогих частях живота. Положительный френикус-симптом. Ведущими методами обследования являются УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография.

Разрывы селезенки составляют 20-30 % среди повреждений других органов брюшной полости. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению, являются малая ее подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой капсулы.

Виды повреждений селезенки:

ушибы без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы; ушибы селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы; ушибы с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле; единичные и множественные глубокие разрывы; размозжения селезенки; отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиника разрыва селезенки проявляется внутрибрюшным кровотечением. Беспокоят боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо, левую лопатку, слабость, головокружение. Кожа бледная, частый пульс, снижение артериального давления, болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье (симптом Куленкампффа), притупление перкуторного звука по левому боковому каналу; симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»): больной лежит на левом боку с поджатыми к животу ногами и при попытке поворота на другой бок занимает прежнее положение. Это вызвано резким усилением боли.

Снижение показателей крови выявляется не сразу. Наличие переломов нижних ребер слева и слабые боли в левом подреберье должны насторожить врача. В диагностике огромное значение придается лапароцентезу, лапароскопии и УЗИ. Повреждения поджелудочной железы. Изолированные повреждения встречаются в 1-5 % случаев.

ушибы и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы; неполные, частичные разрывы паренхимы или капсулы железы; полные разрывы; отрывы железы.

По локализации: головка, тело и хвост. Клиника: сильные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину; бледность кожи, частый пульс, снижение артериального давления, рвота. Живот резко болезнен при пальпации; напряжение мышц выявляется спустя 4-6 ч после травмы. Повышение температуры, нарастание интоксикации свидетельствуют о травматическом панкреатите.

Для диагностики имеет значение определение уровня ферментов крови (амилазы, липазы), билирубина; лапароскопия, УЗИ, компьютерная томография. Неотложные мероприятия при травме живота на догоспитальном этапе: извлечение пострадавшего из-под завалов;очищение рта;при необходимости — проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Первая помощь должна быть максимально эффективной и оказываться в кратчайшие сроки: эвакуация в лечебное учреждение;перед транспортировкой — введение обезболивающих средств для предупреждения болевого шока, ингаляция кислорода, аппаратное дыхание, внутривенное введение растворов (плазмо- и кровозамещающих). Неотложные мероприятия при сочетанной травме на госпитальном этапе

Если состояние больного требует реанимационных мероприятий, то их проводят непосредственно в приемном отделении. Наряду с реанимационными мероприятиями одновременно проводится диагностическая работа: общий анализ крови и мочи; определение ОЦК, диуреза, рентгенография черепа, груди, таза, конечностей, катетеризация мочевого пузыря (в бессознательном состоянии, при алкогольном опьянении), ретрография и цистография для исключения повреждения мочевого пузыря; УЗИ, лапароцентез, лапароскопия; осмотр специалистами — нейрохирургом, ЛОР-врачом, травматологом.

Больным, у которых исключены повреждения внутренних органов, проводится комплексная консервативная терапия. При сочетанной тяжелой травме соблюдаются правила трех катетеров: катетеризация крупных вен, зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Если больным показана операция, то выполняется комплекс мероприятий, включающих искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), адекватную инфузионную терапию, дренирование плевральной полости, трахеостомию, новокаиновые блокады, лапароцентез.

Диагностический прокол брюшной стенки выполняется под местной новокаиновой анестезией: по средней линии ниже пупка на 3-4 см делается надрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневроза. С помощью троакара производится прокол брюшной полости, через его гильзу вводится полиэтиленовый катетер. Если по нему поступает кровь, желчь, то показана экстренная операция. Если отделяемого не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят физиологический раствор (500 мл). Полученная жидкость отправляется на исследование. Операция в первую очередь направлена на устранение источника кровотечения или перитонита.

Оперативное лечение при повреждении печени.

Основной задачей хирурга при повреждении печени является остановка кровотечения. Сегодня широко применяют следующие способы окончательной остановки кровотечения из ран печени: тампонаду марлевыми салфетками, сальником на ножке, наложение швов на края раны печени; подшивание края печени к брюшине. Поверхностные раны ушиваются узловыми кетгутовыми швами. При разрушении печени в пределах анатомических структур производится резекция доли или сегмента органа.

Оперативное лечение при повреждении селезенки.

Показания к спленэктомии: при размозжении селезенки, множественных глубоких разрывах ее паренхимы и в области ворот, отрывах от сосудистой ножки. Но удаление селезенки влечет за собой увеличение частоты инфекционных осложнений (абсцессы брюшной полости, перитонит, сепсис, пневмония). По возможности следует выполнить резекцию размозженной части органа, укрепление сальника на ножке. Применяются в настоящее время органосохраняющие операции (аутолиентрансплантация в большой сальник — пересадка кусочков удаленной селезенки). Успешно применяется при травмах паренхиматозных органов высокоинтенсивный лазер.

Лазерная техника дает возможность оперировать асептично, бескровно, быстро, надежно. Фотокоагуляционный эффект расфокусированного лазерного луча позволяет быстро и надежно остановить кровотечение из разрывов печени, селезенки. В настоящее время в клинике принята тактика, при которой каждая операция начинается с попытки лазерокоагуляции разрыва.

Оперативное лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки.

При повреждении передней стенки желудка производится ушивание ран в поперечном к оси разрыва направлении двухрядными швами с обязательным осмотром задней стенки. При повреждении двенадцатиперстной кишки рану ушивают в поперечном направлении двухрядным швом. В некоторых случаях после ушивания раны двенадцатиперстной кишки дополнительно накладывают передний или задний гастроэнтероанастомоз, производят дренирование брюшной полости.

Оперативные меры при повреждениях кишечника.

Обязательный осмотркишечника начинают от связки Трейтца (начало тонкого кишечника) до илеоцекального угла. Осматриваются стенка, брыжеечные сосуды. Небольшие раны тонкой кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Показания к резекции кишки: отрыв брыжейки от края кишки, раздавливание ее, множественные раны на ограниченном участке кишки, большие разрушения кишечной стенки. Накладывают анастомоз бок в бок. При ревизии толстой кишки осматриваются забрюшинно расположенные отделы восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Вид операции на кишечнике зависит от характера ранения, его величины, локализации, времени, прошедшего с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости. Первичное ушивание раны возможно при изолированном ранении не более 2 см длиной. При признаках шока, массивной кровопотере, загрязнении следует вывести оба конца кишки на переднюю брюшную стенку и пришить их. Санация брюшной полости и дренирование.

Оперативное лечение при повреждениях поджелудочной железы.

При ушибе железы проводят новокаиновую блокаду с антибиотиками и антиферментами, дренируют сальниковую сумку. При неполном разрыве железы ушивают рану П-образными швами и дренируют. При полном поперечном разрыве железы концы протоков надо тщательно ушить, дистальную часть резецировать и произвести дренирование.

Открытые повреждения живота.

Возникают при ранении ножом, штыком, кинжалом, пулей. Делятся на проникающие в брюшную полость и не проникающие. Проникающие ранения живота. Выпавшие на переднюю стенку живота сальник, кишечник говорят о проникающем ранении; в остальных случаях производится первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой устанавливается, что рана проникает или не проникает в брюшную полость. Клиника проникающего ранения живота складывается из признаков шокового состояния, внутреннего кровотечения, перфорации полого органа.

Одним из признаков ранения живота с повреждением внутренних органов является защитное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих частях живота, отсутствие печеночной тупости. При исследовании прямой кишки — нависание передней стенки ампулы, болезненность. Наличие крови в моче говорит о повреждении органов мочевыдетельной системы.

Первая помощь: покой;холод на живот;при шоке — введение обезболивающих средств, переливание крови, введение сердечных препаратов, дача кислорода. Запрещается поить пострадавшего, вправлять в брюшную полость выпавшие органы. На рану наложить асептическую повязку.

Непроникающие ранения живота.

Они характеризуются незначительными болями в животе. Если боли усилились при транспортировке, а при поступлении в лечебное учреждение уменьшились, это свойственно непроникающему ранению. Состояние больного удовлетворительное, кожа обычной окраски. Пульс и артериальное давление в норме. Со стороны живота симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника сохранена. Обязательно исследование прямой кишки и исследование мочи. В трудных ситуациях производятся лапароцентез и лапароскопия, обзорная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.

Производится первичная хирургическая обработка раны. Основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком, кровотечением и перитонитом. При первичной хирургической обработке раны необходимо убедиться, проникает она или не проникает в брюшную полость. При проникающем ранении производится лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. При эвентрации большого сальника на переднюю брюшную стенку со стороны брюшной полости на сальник накладываются зажимы, сальник отсекается и перевязывается. Остатки его на передней брюшной стенке удаляются.

Правила трех катетеров

Какова скорость развития комы?

Для различных ком характерны свои темпы развития

Имеются ли какие-нибудь признаки травмы?

При наличии видимых повреждений необходимо определить, когда они получены: до или в процессе развития комы

Возможна ли экзогенная интоксикация?

Случайное или преднамеренное употребление токсических веществ (медикаментов, суррогатов алкоголя), несчастные случаи вследствие ингаляции ядов (летучих жидкостей, продуктов горения, бытовых фосфорорганических инсектицидов) и т. п.

Какая клиническая картина предшествовала развитию комы?

Важно выявить такие симптомы, как лихорадка, артериальная гипер- или гипотензия, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другая неврологическая симптоматика

Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия)?

Существенно, что наличие какого-либо заболевания, способного привести к коме, не может рассматриваться как доказательство именно этого варианта комы; например, длительный анамнез сахарного диабета не исключает уремии или инсульта

Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы больным?

Необходимо учитывать, что возможная передозировка каких-либо средств (например, «дорожка наркомана»), а также прямое доказательство употребления соответствующего вещества (например, алкоголя) не исключают других причин возникновения комы (например, травмы)

Клинические признаки различных видов коматозных состояний

Скорость развития и предвестники

Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не может служить аргументом против гипогликемии

Острое начало (как исключение, постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном дисметаболической невропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства — эйфория, делирий, аменция)

Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, который сменяется гипотонией мышц; возможны очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства — артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено

Указания на сахарный диабет не обязательны. Развитию комы могут предшествовать грубые погрешности в диете или голодание, гнойные инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии

Развивается постепенно: на фоне похудания нарастают общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины «острого живота», головная боль, боль в горле и пищеводе. На фоне острых интеркуррентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников

Дегидратация (сухость кожи и слизистой рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможны субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона

Гиперглике-мическая некетоаци-дотическая гиперос-молярная

Развивается при легком сахарном диабете или нарушении толерантности к глюкозе и может провоцироваться факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, ожогами, приемом диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, введением гипертонических растворов

Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, типичны ортостатические обмороки

Признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует

Голодная (алиментарно- дистро-фическая)

Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени

Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому

Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз, лицо бледно-желтушное, иногда отечное, атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание

Характерно развитие на фоне артериальной гипертонии и сосудистых поражений, однако указания на артериальную гипертонию, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать

Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсультов не проводится

Общемозговая, очаговая, менингеальная симптоматика и бульбарные нарушения, обычно без грубых расстройств гемодинамики

Может развиваться как на фоне длительно существующего алкоголизма, так и при первом в жизни употреблении алкоголя

Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинается с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже — внезапно с судорожного припадка

Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя, что, однако, не исключает возможности, что кома носит любой другой, в частности травматический или гипогликемический, характер

Употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников

Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому

Угнетение дыхания — поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко — отек легких; почти постоянно — точечный зрачок (исключение — отравления промедолом или комбинации с атропином); «дорожка наркомана» и другие признаки применения наркотических средств, тем не менее, не исключают возможности, что кома носит другой (например, травматический) характер

Указания на травму

Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно и наличие «светлого промежутка», во время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение

Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ

Гиперте-рмическая (тепловой удар)

Указание на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности)

Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок

Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже — дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия, зрачки расширены

Развивается либо на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), либо в результате различных патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии каких-либо заболеваний), а также в стресс-ситуациях (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии

Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензией, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях, молниеносно (синдром Уотерхауза-Фридериксена)

Артериальная гипотензия вплоть до перераспре-делительного шока, дыхание поверхностное, возможно дыхание Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпиг-ментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания

Возникает между 20-й неделей беременности и концом первой недели послеродового периода

Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко — недель, проявляющейся мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое — на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия

Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями лица и верхних конечностей, сменяющимися генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма)

Могут быть указания на эпиприпадки в прошлом, на старую ЧМТ

Развивается внезапно, часто после короткой ауры. Выключение сознания и судороги начинаются одновременно

В первый период (период эпилептического статуса) частые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) — гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия

Недифференцированная и дифференцированная терапия

Лечение ком складывается из дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний и общих, универсальных мероприятий, не зависящих от причин, патогенеза и клинических проявлений.

Недифференцированная терапия коматозных состояний

Мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуют несколько целей, причем основные мероприятия надо осуществлять одновременно:

Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение.

Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

 Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:

дыхания: — санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях — трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1%-ным раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);

кровообращения: — при артериальной гипертензии введение 5-10 мл 25%-ного раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсное введение 3-4 мл 1%-ного раствора (6-8 мл 0,5%-ного раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введения 5-10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (в течение 3-5 мин);

борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа: — медленное в/в введение дексаметазона в дозе 8-20 мг или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 мг; — при неэффективности — декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400-500 мл; комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы; — при неэффективности — капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина;

при аритмиях — восстановление адекватного сердечного ритма.

 Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

 Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

Требование соблюдения «правила трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично:

при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально и предпочтительнее внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену;

катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям;

введение при коме желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато возможным развитием аспирации желудочного содержимого.

 Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкших вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;

определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок; данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, при которых возможен кетоацидоз.

 Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний.

Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при достижении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается (см. ниже).

 Профилактика потенциально смертельного осложнения — острой энцефалопатии Вернике.

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40%-ного раствора глюкозы при отсутствии непереносимости во всех случаях должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5%-ного раствора тиамина хлорида).

 Лечебно-диагностическое применение антидотов:

антагониста опиатных рецепторов: — к диагностическому введению налоксона следует относиться с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда, неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например при алкогольной; — показаниями к введению налоксона служат: частота дыхания 2 /сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

 Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

при превалировании очаговой симптоматики над общемозговой эффективен пирацетам (капельная инфузия в дозе 6-12 г);

при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны: — сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г; — внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 мг (6 мл 0,5%-ного раствора) болюсно за 5-7 мин;

при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг (по 3 капли 1%-ного раствора в каждый носовой ход).

 Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

промывание желудка через зонд с введением сорбента (при поступлении яда через рот);

обмывание кожи и слизистых водой (при поступлении яда через покровные ткани).

нормализация температуры тела: — при переохлаждении — согревание больного без использования грелок и внутривенное введение подогретых растворов; — при высокой гипертермии — гипотермия физическими методами и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

купирование судорог: — введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг;

купирование рвоты: — введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.

 При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-40- 60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения — инфузии глюкозы в убывающей концентрации (20-10-5%) с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора адреналина; при длительном коматозном состоянии (более нескольких часов) показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25%-ного раствора).

Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида в объеме соответственно 1 л и 1,5 л за первый час. При гиперосмолярной коме и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до 10 тыс. ЕД внутривенно.

Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома. Согревание больного, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида (с добавлением 40%-ного раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон — 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя прессорные амины — дофамин, норадреналин.

Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи -болюсное введение 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора атропина. В течение 4 ч после приема алкоголя показаны промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод и введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40%-ного раствора глюкозы, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии прессорные амины — дофамин, норадреналин.

Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.

Цереброваскулярная кома (кома при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, здесь проводится только недифференцированное лечение (см. выше):

при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза — болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ);

инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама.

Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/ч, декстрана 40 (реополиглюкина) — 100 мл/ч.

Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л/ч, гидрокортизон — до 125 мг.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы и тиамина, гидрокортизон — 125 мг, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида (с добавлением 40%-ного раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л/ч под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях

При любом коматозном состоянии независимо от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств, обладающих стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора. На догоспитальном этапе запрещается проведение инсулинотерапии.

Показания к госпитализации

Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

Часто встречающиеся ошибки

Самые частые ошибки на догоспитальном этапе вообще и при комах в частности связаны с коррекцией артериальной гипертензии. Как правило, она проводится внутримышечным(!) введением сульфата магния, реже — дибазола, который всегда комбинируется с не показанным в этих случаях папаверином; используются опасные клофелин и пентамин, причем нередко в комбинации с другими гипотензивными препаратами, что нередко приводит к избыточному снижению АД.

Наиболее часто применяемый раствор для инфузионной терапии — изотонический раствор натрия хлорида, реже — 5%-ный раствор глюкозы, что идет в ущерб коллоидным растворам.

Крайне редко осуществляется диагностическое введение 40%-ного раствора глюкозы, обязательное при оказании помощи коматозным больным; при этом ни в одном случае назначению концентрированной глюкозы не предшествовало введение тиамина.

Из-за отсутствия возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии и кетонурии, не применяются отсутствующие в укладке флумазенил и мексидол. Лишь в единичных случаях устанавливается катетер в периферическую вену, что не позволяет всерьез относиться к возможности проведения «инфузионной терапии». Перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином. Крайне редко выполняется кислородотерапия.

Дозы ряда препаратов лимитируются и у налоксона редко превышают 0,4 мг, а у пирацетама — 2 г. Причем последний вводился у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан. При терапии отека мозга слишком активно используется фуросемид и практически никогда не применяются осмотические диуретики. Достаточно часто в целях терапии и профилактики отека мозга применяются глюкокортикоиды, однако преимущество отдается преднизолону, а не препарату выбора — дексаметазону.

Нередко используются лекарственные препараты, противопоказанные при коматозных состояниях.

Существенной ошибкой следует считать недостаточно тщательно проводимое обследование больных: невозможно провести полноценную дифференциальную диагностику, оценить тяжесть состояния, прогноз и определить тактику лечения без информации о частоте дыхания, ЧСС или АД. Очень часто не регистрируется ЭКГ. Грубой ошибкой, которая, однако, наблюдается слишком часто, является отказ от госпитализации коматозных больных.

Если лечение начинается до прибытия бригады «скорой помощи», то чаще всего используются средства, которые противопоказаны больным в состоянии комы: дыхательные аналептики и психостимуляторы (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), клофелин, дроперидол и сердечные гликозиды.

Выздоровление с неврологическим дефектом

Персистирующее состояние растительной жизни

Смотрите так же:

  • Как оформить заказ на ебей Покупка на ebay.de — оформление заказа на немецком аукционе ebay пошагово, оплата, доставка Одна из самых посещаемых торговых площадок Германии – немецкий ebay.de — набирает все большую популярность среди жителей России, Украины, Казахстана и других соседних […]
  • Федеральный закон 173 ст27 Статья 27 173-ФЗ - Сохранение права на досрочное назначение трудовой пенсии 1. Трудовая пенсия по старости назначается ранее достижения возраста, установленного статьей 7 настоящего Федерального закона, следующим лицам: 1) мужчинам по достижении возраста 50 […]
  • Приказ 325 аптечки Приказ Минздравмедпрома РФ от 20 августа 1996 г. N 325 "Об утверждении состава и рекомендаций по применению аптечки первой помощи (автомобильной)" (с изменениями и дополнениями) Информация об изменениях: Приказом Минздравсоцразвития России от 8 сентября 2009 […]
  • Несложное пособие Подготовка наглядных пособий Для большей эффективности при подготовке пособий следует соблюдать следующие правила. Фигуры должны быть хорошо видны. Они служат для того, чтобы разъяснять трудные понятия и слова, а не создавать еще больше вопросов у […]
  • Залог в гражданском праве шпаргалка Залог в гражданском праве шпаргалка Залог – способ обеспечения исполнения обязательства, позволяющий залогодержателю получить удовлетворение за счет заложенного имущества преимущественно перед другими кредиторами этого должника. Залог регулируется ГК РФ, […]
  • Прокурору г тюмени Новости Тюмень Темы дня , Новости дня , Новости кратко , Тюмень , Ямал , Югра В Тюмени будут пикетировать гордуму и мэрию Общественники Тюмени проведут групповой пикет в день заседания тюменской городской думы, которое состоится в среду, 20 июня. Акция […]
  • Установление гражданства у ребенка Полезная информация для получения гражданства РФ на ребенка, образец заполнения заявления Законными представителями ребенка в разных областях жизни, в том числе и в вопросах получения гражданства, являются родители, усыновители, опекуны и другие лица, […]
  • Вакансии секретаря суда в спб Секретарь канцелярии районного суда: обязанности Секретарь канцелярии - это не самая высокооплачиваемая, но достаточно престижная должность в аппарате районного суда. Для поступления на работу кандидат должен иметь высшее юридическое образование и обладать […]